თავი 2

თავის შინაარსი

ფსიქიკური დაავადების კონცეფციები

• ფსიქიკური დაავადების განსაზღვრება ბიოსამედიცინო და სოციალური
• კონცეფციების ურთიერთმიმართება დაზიანება, უნარშეზღუდულობადა ინვალიდობა
• დიაგნოზი, დაავადება და აშლილობა
• კლასიფიკაციის კრიტიკა
• კლასიფიკაციის ისტორია
• თანამედროვე კლასიფიკაციის მაორგანიზებელი პრინციპები
• ორგანული და ფუნქციური ნევროზი და ფსიქოზი
• კატეგორიები, განზომილებები და მრავალ- ღერძული (მულტიაქსიალური) სისტემა
• დიაგნოზთა იერარქია კომორბიდობა
• სანდოობა და ვალიდურობა ფსიქიატრიული დიაგნოზის სანდოობა ფსიქიატრიული დიაგნოზის ვალიდურობა
• თანამედროვე ფსიქიატრიული კლასიფიკაცია
• დაავადებების საერთაშორისო კლასიფიკაცია (ICD), V თავი
• დიაგნოსტიკური და სტატისტიკური სახელმძღვანელო (DSM)
• ფსიქიატრიული კლასიფიკაციის ახლანდელი და მომავალი საკითხები კულტურა, როგორც ფაქტორი პრობლემური კატეგორიები დაატიპიური აშლილობები ქვეზღურბლოვანი აშლილობები და მათი კლინიკური მნიშვნელობა მკვლევარის საჭიროებები ICD-11-სა და DSM-V-ის მიმართულებით

წიგნის პირველი თავი მოიცავს ფსიქიკური აშლილობების სიმპტომებსა და ნიშნებს. მესამე თავში მოცემულია ფსიქიატრიული გამოკვლევა, რომლის საშუალებითაც ხდება სიმპტომებისა და ნიშნების გამოვლენა და ინტერპრეტაცია,

რაც ფსიქიატრიაში დიაგნოსტირების საფუძველს წარმოადგენს. მოცემულ თავში ჩვენ განვიხილავთ ფსიქიატრიული დიაგნოსტირებისა და კლასიფიცირების პრინციპებს, რამდენადაც ისინი ქმნიან ჩარჩოს, რომლის შიგნითაც მიმდინარეობს კლინიკური პროცესები.
ფსიქიატრიაში კლასიფიკაციის საჭიროებას რამდენიმე მიზეზი განაპირობებს, ესენია:

• ექიმებს შორის კომუნიკაციის ხელშეწყობა პაციენტებისთვის დასმული დიაგნოზის თაობაზე
• დიაგნოზის მნიშვნელობის გარკვევა სიმპტომების, პროგნოზირების, მკურნალობისა და ეტიოლოგიის თვალსაზრისით;
• კლინიკური კვლევის შედეგების გათვალისწინება პაციენტებთან ყოველდღიური მუშაობისას;
• ეპიდემიოლოგიური კვლევისა და სანდო სტატისტიკური ინფორმაციის მოპოვების ხელშეწყობა;
• ცდის პირების ურთიერთშედარებად ჯგუფებთან კვლევის ჩატარების უზრუნველყოფა.

       აღნიშნულთაგან პირველი სამი მიზეზი ყველაზე რელევანტურია კლინიკური პრაქტიკისთვის. მართლაც, ძნელი წარმოსადგენია, თუ როგორ განხორციელდებოდა რაციონალურ მტკიცებულებაზე დაფუძნებული ფსიქიატრიული პრაქტიკა იმ წესრიგის გარეშე, რომელსაც კლასიფიკაცია ქმნის. კლასიფიკაცია ისეთივე ფუნდამენტური და მნიშვნელოვანი კომპონენტია ფსიქიატრიისთვის, როგორც მედიცინის სხვა დარგებისთვის. თუმცა, მეორე მხრივ, ფსიქიატრიული კლასიფიკაცია იწვევს სპეციფიკურ სირთულეებს და წინააღმდეგობებს, რაც, უმეტესად, მრავალი სახის აშლილობის გაურკვეველი ეტიოლოგიის შედეგია. აქ ორი სახის სირთულესთან გვაქვს საქმე. პირველი კონცეპტუალური სახის სირთულეებია. ისინი კავშირშია ფსიქიკური დაავადების ბუნებასთან და იმასთან, თუ რა უნდა დაექვემდებაროს კლასიფიკაციას. მეორე პრაქტიკული ხასიათისაა და კავშირშია იმასთან, თუ როგორ განისაზღვრება და ორგანიზდება კატეგორიები კლასიფიკაციის სქემაში. ეს თავი, პირველ რიგში, მოიცავს კონცეპტუალურ საკითხებსა და კრიტიკას, რომელსაც მოსდევს კლასიფიკაციის ისტორიული რაკურსი. შემდგომში ჩვენ აღვწერთ და ერთმანეთს შევადარებთ ამჟამად ორ ფართოდ გავრცელებულ სქემას: ICD-10-ის V თავს, DSM- IV-ს და იმ მაორგანიზებელ პრინციპებს, რომლებსაც ისინი ეფუძნება.

       ფსიქიკური დაავადების კონცეფციები ყოველდღიურ მეტყველებაში სიტყვა დაავადება თავისუფლად გამოიყენება. ფსიქიატრიულ პრაქტიკაშიც ტერმინი ფსიქიკური დაავადება ნაკლები სიზუსტით იხმარება და,
ხშირად, `ფსიქიკური აშლილობის სინონიმს წარმოადგენს. ფსიქიკური დაავადების სწორად განსაზღვრა რთუ ლია როგორც პრაქტიკული, ისე ფილოსოფიური თვალსაზრისით. რუტინულ კლინიკურ მუშაობაში ეს სირთულე ძირითადად მნიშვნელოვანია ეთიკურ და იურიდიულ საკითხებთან მიმართებაში (როგორიც, მაგ., იძულებითი ჰოსპიტალიზაციაა). სასამართლო ფსიქიატრიაში ფსიქიკური დაავადების იურიდიული განსაზღვრება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ისეთ საკითხებთან მიმართებაში, როგორებიცაა კრიმინალური პასუხისმგებლობა.
ფსიქიკური დაავადების კონცეფციების განხილვა შემდეგ ავტორებთანაა მოცემული: ლაზარე, 1973; კენდელლ, 1975; ჰაფნერ, 1987; ქლარე, 1997.

ფსიქიკური დაავადების განსაზღვრება

ფსიქიკური დაავადების დღეს არსებული განსაზღვრებები არც დამაკმაყოფილებელია და არც საყოველთაოდ მიღებული. ერთ-ერთი მიდგომა შემდეგში მდგომარეობს: ზოგად მედიცინაში დგინდება დაავადების კონცეფცია და ხდება მისი იდენტიფიცირება ფსიქიკური დაავადების რომელიმე ანალოგთან. ზოგად მედიცინაში არსებობს განსაზღვრების ხუთი ტიპი: ჯანმრთელობის არქონა. ამ მიდგომას აქცენტი ჯანმრთელობაზე გადააქვს, მაგრამ ამით პრობლემა არ წყდება, რადგან თავად ჯანმრთელობის განსაზღვრება ბევრად რთულია. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციამ ჯანმრთელობა განსაზღვრა, როგორც `სრული ფიზიკური, ფსიქიკური და სოციალური კეთილდღეობა და არა მხო- ლოდ დაავადების ან უძლურების არარსებობა. ერთ ერთი კრიტიკოსის აზრით, ვერც ერთი განსაზღვრება ვერ იქნება ამაზე უფრო ყოვლისმომცველი ან ამაზე უფრო უაზრო . არსებობს კიდევ მრავალი სხვა განსაზღვრება, მაგრამ არც ერთი მათგანი არ არის დამაკმაყოფილებელი.
დაავადება არის ის, რასაც ექიმები მკურნალობენ. ამ განსაზღვრებას აქვს სიმარტივის ხიბლი, მაგრამ ის, რეალურად, ვერ იძლევა პრობლემის გადაწყვეტას. მიდგომას, რომლის თანახმად დაავადება არის ის, რისი მკურნალობაც ექიმებს შეუძლიათ, გარკვეულწილად მეტი ღირებულების მქონეა. გამოცდილება გვიჩვენებს, რომ როგორც კი შესაძლებელი ხდება ჯანმრთელობის ამა თუ იმ მდგომარეობის სამედიცინო მკურნალობა (მაგ., ალკოჰოლიზმის ან ჭარბწონიანობის), უფრო მეტადაა მოსალოდნელი, რომ ეს მდგომარეობა განიხილებოდეს, როგორც დაავადება (campbel et al., 1979).

       ბიოლოგიური ნაკლი. დაავადების, როგორც ბიოლოგიური ნაკლის განსაზღვრება, წარმოდგენილია სქედინგის მიერ და დაავადების ყველაზე უფრო რადიკალურ ბიოსამედიცინო კონცეფციას წარმოადგენს . სქედინგი არ იძლევა ბიოლოგიური ნაკლის განსაზღვრებას, მაგრამ ფსიქიატრიაში ის გულისხმობს ნაყოფიერების შემცირებას (რეპროდუქციული ჯანმრთელობა) და სიკვდილიანობის ზრდას. არსებობს კიდევ ერთი კონცეფცია, რომელიც დაავადებას განიხილავს, როგორც "ევოლუციურ ნაკლს  . პათოლოგიური პროცესი. ზოგიერთი რადიკალური თეორეტიკოსი , გამოთქვამს მოსაზრებას, რომ დაავადება, როგორც ასეთი, შეიძლება განისაზღვროს მხოლოდ ფიზიკური პათოლოგიის ტერმინებში. რადგანაც უმეტესობა ფსიქიკური დაავადების შემთხვევაში არ აღინიშნება გამოკვეთილი ფიზიკური პათოლოგია, ამ თვალსაზრისით ისინი დაავადებებს არ წარმოადგენენ. ამ თეორიის ავტორი კიდევ უფრო შორს მიდის და ამტკიცებს, რომ, ფსიქიკური დაავადების უმეტესობა, არ წარმოადგენს ექიმების კომპეტენციას. ამგვარი მოსაზრება პათოლოგიის უკიდურესად ვიწრო გაგებას გულისხმობს. გარდა ამისა, ეს შეხედულება დაუსაბუთებელია და სრულიად შეუთავსებელია ინფორმაციასთან ფსიქიკური აშლილობების გენეტიკური და ნეირობიოლოგიური საფუძვლების შესახებ. ეს შეხედულება, აგრეთვე, არ ითვალისწინებს ამ დაავადებებთან დაკავშირებული ავადობისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლებს. ტანჯვის განცდა. ამ მიდგომას პრაქტიკული ღირებულება გააჩნია, რადგან ის განსაზღვრავს იმ ადამიანთა ჯგუფს, რომელიც, ჩვეულებრივ, ექიმს მიმართავს. მისი ნაკლი იმაში მდგომარეობს, რომ ამ ტერმინის გამოყენება არ შეიძლება ყველას მიმართ, ვინც ჩვეულებრივ ავადმყოფად ითვლება. მაგ., მანიით დაავადებული პაციენტები შეიძლება თავს არაჩვეულებრივად კარგად გრძნობდნენ და არ განიცდიდნენ ტანჯვას, თუმცა ადამიანების უმეტესობა მათ ფსიქიკურად დაავადებულად მიიჩნევს.

ბიოსამედიცინო და სოციალური კონცეფციების ურთიერთმიმართება

       ზემოთხსენებული კონცეფციები შეიძლება ორად დაიყოს: კონცეფცია, რომელიც ფსიქიკურ დაავადებას განიხილავს წმინდა ბიოსამედიცინო კუთხით და კონცეფცია, რომელიც თვლის, რომ ფსიქიკური დაავადება სოციალური ფენომენია და უპირატესობას სუბიექტურ შეფასებას ანიჭებს. დებატები ამ თემაზე ჯერ კიდევ გრძელდება და, ნაწილობრივ, განპირობებულია დაავადებების ეტიოლოგიაზე არსებული შეხედულებებით. თუმცა, ამჟამად დამკვიდრებულია მოსაზრება, რომ მაშინაც კი, როდესაც აშლილობა ბიოსამედიცინო პოზიციიდან განიხილება, დიაგნოსტირებაში სუბიექტური შეფასება მონაწილეობს (fuldford, 1989). მაგ., აზრები და ემოციები ცენტრალურ როლს თამაშობს ბევრ ფსიქიკურ აშლილობაში, მაგრამ ის, თუ როგორია ეს აზრი და ემოცია (კარგია თუ ცუდი) და რა დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა აქვს მათ, ეს სუბიექტურ შეფასებაზეა დამოკიდებული.

დაზიანება, უნარშეზღუდულობა და ინვალიდობა
       მედიცინაში და განსაკუთრებით ფსიქიატრიაში მიზან- შეწონილია აღიწეროს და დაჯგუფდეს აშლილობის შედეგები. ეს მიდგომა დაკავშირებულია დაავადების იმ კონცეფციასთან, რომლის თანახმად, დაავადება დისფუნქციის არსებობას გულისხმობს (vakefild, 1992), როგორც ეს ICD-10-სა და DSM-IV-ში შეტანილი ფსიქიკური აშლილობის განსაზღვრებებშია მოცემული. ქვემოთ მოტანილი სამი ურთიერთდაკავშირებული ტერმინი სამედიცინო სოციოლოგიიდან და სოციალური ფსიქოლოგიიდან არის ნასესხები და აშლილობის საზიანო შედეგების აღსაწერად გამოიყენება:
1. დაზიანება ეხება პათოლოგიურ დეფექტს (მაგ., ჰემიპარეზი ინსულტის შემდეგ).
2. უნარშეზღუდულობა  ფიზიკური ან ფსიქოლოგიური ფუნქციის შეზღუდვა, რომელიც დაზიანებიდან მომდინარეობს (მაგ., საკუთარი თავის მოვლასთან დაკავშირებული სირთულეები, რომლებიც გამოწვეულია ჰემი- პარეზით).
3. ინვალიდობა ეხება სოციალურ დისფუნქციას (მაგ., მუშაობის უუნარობა ჰემიპარეზის შედეგად).
ქმედუუნარობა შეიძლება განხილულ იქნეს, როგორც დაავადების სხვა საზიანო შედეგი, თუმცა ტერმინს ჩვეულებრივ იურიდიული დატვირთვა აქვს და ეხება მკურნალობასთან დაკავშირებული გადაწყვეტილებების მიღების უნარზე დაავადების ზეგავლენას. (იხ.თავი 4).

დიაგნოზი, დაავადება და აშლილობა

       ტერმინი დიაგნოზი ორი რამდენადმე განსხვავებული მნიშვნელობით იხმარება. ერთის მეორისგან გარჩევას ზოგადი მნიშვნელობა აქვს. თუმცა, მედიცინაში ამას სპეციფიკური მნიშვნელობა ენიჭება. კერძოდ, ეს იმ სიმპტომებისა და ნიშნების გამომწვევი მიზეზების ცოდნაა, რასაც პაციენტი უჩივის. გამომწვევი მიზეზები სიმპტომებისგან განსხვავებული ტერმინებით გამოიხატება. მაგ., მწვავე აპენდიციტის სიმპტომები სრულიად განსხვავებული ტერმინითაა გადმოცემული, ვიდრე მისი გამომწვევი მიზეზი, რაც, ექიმის აზრით, პერიტონეუმის გაღიზიანებაა, რომელიც აპენდიქსის ანთებითაა განპირობებული. ამ სახით დიაგნოზის დასმის შესაძლებლობა, დამაკმაყოფილებელია ექიმისათვის და სასარგებლოა პაციენტისთვის, რადგან განსაზღვრავს, თუ რა სახის გამოკვლევების და მკურნალობის ჩატარებაა საჭირო. აშკარაა, რომ კლასიფიკაციის პრაქტიკულობა სრულიად ზედმეტს ხდის მასთან დაკავშირებულ ფილოსოფიურ და თეორიულ მოსაზრებებს. სამწუხაროდ, ამ სახით დიაგნოზის დასმა ფსიქიატრიული პაციენტებისთვის იშვიათადაა შესაძლებელი. გამონაკლისს მხოლოდ
ორგანული ფსიქიკური აშლილობები წარმოადგენს.ფსიქიატრიაში სამედიცინო მნიშვნელობით დაავადების მკაფიო კატეგორიების ნაკლებობამ განაპირობა უფრო ზოგადი ტერმინის აშლილობა, გამოყენება. ICD-10-ში აშლილობა განსაზღვრულია, როგორც: კლინიკურად გამოხატული ქცევის ან სიმპტომების ერთობლიობა, რომელიც უმეტეს შემთხვევაში ასო- ცირებულია დისტრესთან და გავლენას ახდენს პიროვნების ფუნქციონირებაზე. სოციალური დევიაცია ან კონფლიქტი პიროვნების დისფუნქციის გარეშე, ამ განსაზღვრების თანახმად, ფსიქიკურ აშლილობად არ განიხილება. DCM-IV განსაზღვრება უფრო ვრცელი, მაგრამ პირველის მსგავსია: კლინიკურად მნიშვნელოვანი ქცევა ან ფსიქოლოგიური სინდრომი ან პატერნი, რომელიც თავს იჩენს ინდივიდში და რომელიც დაკავშირებულია არსებულ დისტრესთან (ავადმყოფურ სიმპტომთან, მაგ., ტკივილთან), ან უნარშეზღუდულობასთან (ფუნქციონირების გაუარესებასთან ერთ ან მეტ მნიშვნელოვან სფეროში) ან ტკივილის, ან ინვალიდობის, ან ლეტალობის რისკის მნიშვნელოვან ზრდასთან ამასთან, ეს სინდრომი ანუ პატერნი არ უნდა წარმოადგენდეს უბრალოდ მოსალოდნელ რეაქციას კონკრეტულ მოვლენაზე, მაგ., ძვირფასი ადამიანის გარდაცვალებაზე. რაც უნდა იყოს მისი პირველადი მიზეზი, ის უნდა განიხილებოდეს ინდივიდში ქცევის, ფსიქოლოგიური ან ბიოლოგიური დისფუნქციის გამოვლინებად. არც დევიაციური ქცევა (პოლიტიკური, რელიგიური ან სექსუალური) და არც კონფლიქტი ინდივიდსა და საზოგადოებას შორის არ წარმოადგენს ფსიქიკურ აშლილობას, თუ დევიაცია ან კონფლიქტი არაა ინდივიდის დისფუნქციის სიმპტომი, როგორც ეს ზემოთაა აღწერილი. მიუხედავად მსგავსებისა, ამ ორ განსაზღვრებას შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება შეინიშნება, რომელიც შეიძ- ლება ადვილად დარჩეს ყურადღების მიღმა. ICD-10-ში განსაზღვრება ადამიანის ფუნქციონირებისთვის ხელის შეშლა, ეხება მხოლოდ სხვაზე ზრუნვას და პიროვნების უშუალო გარემოს; ის არ გულისხმობს სამსახურეობრივი ან სხვა სოციალური როლების შესრულებისთვის ხელის შეშლას. DCM-IV-ში კი  ფუნქციონირების გაუარესება ერთ ან მეტ მნიშვნელოვან სფეროში, ეხება ფუნქციონირების ყველა ტიპს. ორივე განსაზღვრება გვიჩვენებს, რომ ფსიქიკური აშლილობები დაფუძნებულია არა თეორიულ კონცეფციებს ან პრეზუმფციებზე ეტიოლოგიის შესახებ, არამედ სიმპტო- მებისა და ქცევების ამოცნობად ჯგუფებზე (kendler,1990). ეს გასაგებს ხდის მრავალ დებატს კატეგორიების კლასიფიკაციის სანდოობასა და ვალიდურობაზე, რაც ამ თავში იქნება განხილული.

კლასიფიკაციის კრიტიკა
მიუხედავად გარკვეული უპირატესობისა, ფსიქიატრიული კლასიფიკაციის გამოყენებას ხანდახან აკრიტიკებენ, როგორც არამართებულს ან საზიანოს. ამგვარი კრიტიკა ნაწილობრივ მომდინარეობს სხვადასხვა წინააღმდეგობებიდან, რომლებიც ზემოთ იყო ნახსენები. თუ თავად ფსიქიკური აშლილობის კონცეფციაა სადავო, მაშინ კლასიფიკაციაც ასევე საკამათო იქნება. განსაკუთრებით ხშირი და მწვავე კრიტიკა იყო გამოთქმული. ანტიფსიქიატრიული მოძრაობის მწვერვალზე 1950 და 1960-იან წლებში. ის ძირითადად სამი სახისა იყო:

• პაციენტების მიკუთვნება დიაგნოსტიკური კატეგორიისთვის ხელს უშლის მათი უნიკალური პიროვნული სირთულეების გაგებას, თუმცა, სავსებით შესაძლებელია კლასიფიკაციის გამოყენება პაციენტის უნიკალური თვისებების გათვალისწინებითაც მოხდეს. ასეთი კომ- ბინაცია მართლაც მნიშვნელოვანია, რადგან ამ თვისებებმა შეიძლება შეცვალოს პროგნოზი და, ამიტომ,მკურნალობის დროს აუცილებლად უნდა იქნეს გათვალისწინებული. სტანდარტული კლასიფიკაციის კრიტიკოსებმა თავად გამოიყენეს იდიოსინკრაზიული კლასიფიკაციები საკუთარ ტექნიკურ ტერმინებთან ერთად, როგორც ინფორმაციის შეჯამების საშუალება.
• ზოგიერთი სოციოლოგი ასაბუთებს, რომ პიროვნების მიკუთვნება დიაგნოსტიკური კატეგორიისადმი ცალსახად იმას ნიშნავს, რომ ამ დროს დევიაციური ქცევისთვის დაავადების იარლიყის მიწებება ხდება, რაც მხოლოდ და მხოლოდ ზრდის პიროვნების სირთულეებს. ეჭვგარეშეა, რომ ტერმინები ეპილეფსია და  შიზოფრენია  სტიგმატიზაციას გულისხმობს . თუმცა, ისეთი აშლილობები, რომლებიც იწვევს ადამიანის ტანჯვას და საჭიროებს მკურნალობას, ამით ნაკლებად რეალური არხდება. ამ პოზიციაში უბრალოდ ისაა ხაზგასმული, რომ ფსიქიკური დაავადება არ უნდა განისაზღვროს, როგორც მხოლოდ სოციალურად დევიაციური ქცევა. მაგ., ხშირად ამტკიცებენ, რომ თუ ადამიანმა სასტიკი მკვლელობა ჩაიდინა, ის უდავოდ ფსიქიკურად დაავადებული ანავადმყოფია. მიუხედავად იმისა, რომ ასეთი ქცევა ძალზე იშვიათია, შეუძლებელია მისი ფსიქიკურ დაავადებასთან გაიგივება. ამ უკანასკნელის არსებობა ცალკე უნდა დადგინდეს ფსიქიატრიული ისტორიის და ფსიქიკური მდგომარეობის გამოკვლევის საფუძველზე. უფრო მეტიც, თუ ფსიქიკური დაავადების არსებობის შესახებ დასკვნა გამოგვაქვს მხოლოდ და მხოლოდ სოციალურად დევიაციური ქცევის არსებობის საფუძველზე, ამან შეიძლება პოლიტიკურ მანიპულაციებს შეუწყოს ხელი. ფსიქიკური დაავადების განსაზღვრებიდან და დიაგნოსტიკური კრიტერიუმიდან სოციალური კრიტერიუმის გამორიცხვის მიზეზი არის ის, რომ მრავალი ქცევა სახვადასხვაგვარად ფასდება სხვადასხვა ქვეყანაში და სხვადასხვა დროს. მაგ., არატრადიციული ორიენტაცია 1970 წლამდე ფსიქიკურ აშლილობად განიხილებოდა.
• ადამიანები ზუსტად არასოდეს ერგებიან დადგენილ კატეგორიებს. მიუხედავად იმისა, რომ დაავადებების (ან პაციენტების) მცირე ნაწილის კლასიფიცირება არ არის შესაძლებელი, ეს არ წარმოადგენს იმის საფუძველს, რომ უარი ვთქვათ მათი უმრავლესობის კლასიფიკაციაზე. ცხადია, რომ ფსიქიატრიაში ზოგჯერ მიმართავდნენ კლასიფიკაციით მანიპულირებას პოლიტიკური, ფინანსური და სხვა მოსაზრებების გამო. ამის მაგალითია საბჭოთა კავშირი, სადაც ზოგი ფსიქიატრი გარიგებაში შევიდა მთავრობასთან და განსხვავებული პოლიტიკური თვალსაზრისის არსებობა ფსიქიკური დაავადების გამოხა- ტულებად გამოაცხადა. ასეთი ფაქტები მკაცრად იქნა დაგმობილი, რის შედეგადაც მსოფლიო ფსიქიატრთა ასოციაცია სათავეში ჩაუდგა ეთიკური წესების შემუშავებას, რათა მომავალში შეემცირებინა ამგვარი შემთხვევების აღმოცენების რისკი. ამჟამად, საბედნიეროდ, ნაკლებად არსებობს ამგვარი რისკი, თუმცა, ზემოთ მოტანილი შემთხვევები იმას მიუთითებს, რომ პაციენტების დიაგნოსტირება და კლასიფიცირება არ არის ნეიტრალური აქტი და რომ ის ეთიკური და სხვა სახის დატვირთვის მატარებელია (თავი 4). ერთ ერთი ეთიკური პრობლემა სტიგმატიზაციას უკავშირდება. ისიც კი, ვინც არ აღიარებს ზოგიერთი პრობლემის ეთიკურ მნიშვნელობას, უდავოდ იზიარებს იმ მოსაზრებას, რომ სტიგმატიზაცია ძალზე სერიოზული საკითხია ფსიქიკური ჯანმრთელობის პრობლემების მქონე პაციენტებისთვის (birne, 2000).  2.1-ში განხილულია სტიგმატიზაციის საკითხი ფსიქიატრიის სფეროში. ფსიქიატრებმა და ზოგადად ყველამ, ვინც ფსიქიატრიული დიაგნოსტიკის ტერმინებს იყენებს, უეჭველად უნდა მიაქციოს სათანადო ყურადღება მათ კორექტულ გამოყენებას, იმას, თუ რა დანიშნულებით და რა კონტექსტში ხდება მათი ხმარება.

       ამ გზით შესაძლებელია სტიგმატიზაციის პრობლემის ნაწილობრივი მოვლა, თუმცა მისი მოხსნა შეუძლებელია, რადგან, როგორც აღინიშნა, სტიგმა მრავალი ფაქტორის ზემოქმედების შედეგია.
მიუხედავად იმისა, რომ ეს კრიტიკა მნიშვნელოვანია, ის მხოლოდ და მხოლოდ არგუმენტია კლასიფიკაციის მცდარი გამოყენების წინააღმდეგ. ისეთი აშლილობები, როგორებიცაა ეპილეფსია და შიზოფრენია და მათი საზიანო შედეგები ვერ გაქრება იმით, თუ მათ ამ სახელებით აღარ მოვიხსენიებთ. ICD-10-სა და DCM-IV-ში, რომლებიც შემდგომშია გან- ხილული, ხაზგასმულია ის ფაქტი, რომ კლასიფიკაცია არის კომუნიკაციის საშუალება და გზამკვლევი, რომელიც გადაწყვეტილების მიღებაში გვეხმარება, მაგრამ, ამავე დროს, ისიცაა გათვალისწინებული, რომ კლასიფიკაცია დროებითი და არასრულყოფილი სქემაა. ექიმებმა და მკვლევარებმა უნდა იხელმძღვანელონ თავიანთი გამოცდილებითა და საღი აზრით და, აგრეთვე, უნდა გაითვალისწინონ დაავადებათა ის დახასიათება, რომელიც კლასიფიკაციაშია შეტანილი. გარდა ამისა, კლასიფიკაციის კლინიკური უპირატესობაა ის, რომ იგი გვეხმარება ფსიქიკური პრობლემების მოგვარებაში დანაშაულებრივი ქცევის დროს, გადაწყვეტილების მიღებაში იმის თაობაზე, თუ როგორ დავგეგმოთ რაციონალურად ჯანმრთელობაზე ზრუნვა და როგორ განვსაზღვროთ, თუ რამდენად საფუძვლიანია სადაზღვევო მოთხოვნები. აგრეთვე, გვეხმარება პოლიტიკური მიზნებისთვის ფსიქიატრიის ბოროტად გამოყენების თემაზე კომპეტენტური დისკუსიის წარ- მართვაშიც. ფსიქიატრიაში კლასიფიკაციის გამოყენების სხვა სახის კრიტიკა უმეტესად ეხება დეტალებს და არა პრინციპებს (მაგ., არის თუ არა დიაგნოსტირების კატეგორიები სანდო და ვალიდური). ეს საკითხები წარმოდგენილია მოცემულ თავში და წიგნის სხვა ნაწილებში.

კლასიფიკაციის ისტორია

       ანომალიური ფსიქიკური მდგომარეობის კლასიფიკაციის მცდელობებს უკვე ანტიკურ ხანაში ვხვდებით. ერთ-ერთი მიზეზი, რის გამოც აქ კლასიფიკაცია ქრონოლოგიურ ჭრილში განიხილება არის ის, რომ თანამედროვე ფსიქიატრიული კლასიფიკაცია, ნაწილობრივ, სხვადასხვა ისტორიული თემისა და მოსაზრების ჰიბრიდს წარმოადგენს. ადრეულ ბერძნულ სამედიცინო ჩანაწერებში ფსიქიკური აშლილობის სხვადასხვა გამოვლინებაა აღწერილი (აგზნება, დეპრესია, აბნეულობა, მეხსიერების დაკარგვა). ეს მარტივი კლასიფიკაცია დამკვიდრდა რომაულ მედიცინაში და დაიხვეწა ბერძენი მკურნალის  გალენის მიერ, რომლის კლსიფიკაციის სისტემას მე-18 საუკუნემდე იყენებდნენ.
მე-18 საუკუნეში გაჩნდა ინტერესი ბუნების მოვლენების კლასიფიკაციის მიმართ, რაც, ნაწილობრივ, განაპირობა ლინეის პუბლიკაციამ მცენარეთა კლასიფიკაციის შესახებ. ლინეი სამედიცინო კვალიფიკაციის მქონე პროფესორი ბოტანიკოსი იყო, რომელმაც, აგრეთვე, შექმნა დაავადებათა ნაკლებად ცნობილი კლასიფიკაცია, რომელშიც მთავარი

კლასი ფსიქიკური აშლილობებია. ამ პერიოდში მრავალი ტიპის კლასიფიკაცია იყო შემოთავაზებული, რომელთაგან აღსანიშნავია შოტლანდიელი მკურნალის  უილიამ კალენის მიერ 1772 წელს გამოცემული კლასიფიკაცია. კალენმა ერთად დააჯგუფა ფსიქიკური აშლილობები დელირიუმის გარდა, რომელიც მან გააერთიანა ფებრილურ მდგომარეობებში. ამ სქემაში ფსიქიკური აშლილობები შეტანილი იყო ფართო კლასში, რომელსაც კალენმა ნევროზები უწოდა. ეს ტერმინი მან გამოიყენა იმ დაავადებების აღსანიშნავად, რომლებიც ნერვულ სისტემაზე ზემოქმედებენ (hunter end makalpine, 1963). კალენის კლასიფიკაცია ეყრდნობოდა ეტიოლოგიურ პრინციპს (ფსიქიკური დაავადებები ნერვული სისტემის აშლილობად იყო განხილული) და აღწერით პრინციპს, რომელიც მიზნად ისახავდა ცალკეული კლინიკური სინდრომების ურთიერთგამოყოფას ნევროზებს შიგნით. კალენის მიერ გამოყენებული ტერმინი `ნევროზი~ მო- იცავდა ყველა ფსიქიკურ აშლილობას, ისევე, როგორც, მრავალ ნევროლოგიურ დაავადებას. ამ ტერმინის უფრო ვიწრო მნიშვნელობა, რომელიც ამჟამად გამოიყენება, მოგვიანებით ჩამოყალიბდა.
მე-19 საუკუნის ადრეულ წლებში რამდენიმე ფრანგმა ავტორმა გამოაქვეყნა გავლენიანი კლასიფიკაცია. ფილიპ პინელის კლასიფიკაციაში (თრეატისე ონ ინსანიტყ), რომელიც გამოიცა 1806 წელს ინგლისურ ენაზე, ფსიქიკური აშლილობები შემდეგ კატეგორიებადაა წარმოდგენილი: მანია დელირიუმით, მანია დელირიუმის გარეშე, მელან- ქოლია, დემენცია და იდიოტია. პინელის ერთ-ერთმა თანამემამულემ, ესკიროლმა, დაწერა სახელმძღვანელო, რომელიც 1845 წელს ინგლისურ ენაზე გამოიცა და რომელსაც მრავალი მკითხველი გამოუჩნდა. ესკიროლმა შემოიტანა ახალი კატეგორია მონომანია (ნაწილობრივი აშლილობა) ანუ მცდარი იდეების შემცველი მდგომარეობა, რომლის შეცვლა შეუძლებელია ლოგიკური დასაბუთებით. ესკიროლმა მონომანია დაყო ქვეჯგუფებად, რომლებიც მოიცავდა ინტელექტუალურ, ეროტიკულ, მწვავე, ჰომოციდურ და სიმთვრალით გამოწვეულ მონომანიას. იმ დროის სხვა ფსიქიატრების მსგავსად, არც პინელი და არც ესკიროლი არ განიხილავდნენ ნევროზებს (ამ ტერმინის თანამედროვე მნიშვნელობით) და ქცევით დარღვევებს, რადგან ამას ზოგადად თერაპევტები მკურნალობდნენ.
ამავე პერიოდში, გერმანიაში, კალბაუმმა ჩამოაყალიბა კლასიფიკაციის კვლევისთვის საჭირო ორი მოთხოვნა: დაავადების განსაზღვრისთვის ძირითადი უნდა ყოფილიყო ფსიქიკური დაავადების მიმდინარეობა და კლასიფიკაციის სისტემის განსაზღვრებების ფორმულირებისას გათვალისწინებული უნდა ყოფილიყო სრული კლინიკური სურათი. ეს შეხედულება გაიზიარა კრეპელინმა, რომელმაც ამ მიდგომის საფუძველზე განასხვავა მანიაკალურდეპრესიული ფსიქოზი (ბიპოლარული აშლილობა) და შიზოფრენია ბოქსი 12.3. კრეპელინის წიგნის შემდეგი გამოცემა საფუძვლად დაედო ფსიქიკური დაავადების კლასიფიკაციის შემდგომ სრულყოფას, რაც დღევანდელისისტემის ბაზისს წარმოადგენს.ამავე დროს, ნევროლოგიის დამოუკიდებელ დარგად ჩამოყალიბებამ შეასუსტა სამედიცინო ინტერესი ნერვული პაციენტების მიმართ. ეს ტერმინი, რომელიც გამოიყენებოდა მე-19 საუკუნეში ბრიტანეთსა და ჩრდილოეთ ამერიკაში (bainum, 1985), აღნიშნავდა სხვადასხვა ჩივილების მქონე პაციენტების დიდ ჯგუფს. ეს ჩივილები თანდათან მოექცა ახალი დარგის  ფსიქიატრიის კომპეტენციის სფეროში ძირითად ფსიქიკურ დაავადებებთან ერთად. ფროიდისა და მისი თანამედროვეების ნაშრომებმა განაპირობა ნერვული სიმპტომებისა და ნევროტული აშლილობების ფსიქოლოგიური მიზეზების უფრო ფართოდ აღიარება და ისტერიისა და შფოთვითი აშლილობის თანამედროვე კონცეფციის ჩამოყალიბება. ფსიქიატრიაში ნოზოლოგიური მოდელების მიმოხილვა შემდეგ წყაროშია მოცემული: piqhot, 1994.თანამედროვე კლასიფიკაციის მაორგანიზებელი პრინციპებიისტორიული წყაროების გარდა, ყურადღებას იმსახურებს თანამედროვე კლასიფიკაციის ძირითადი საკითხები, რომლებიც კლასიფიკაციის მაორგანიზებელ პრინციპებს ეხება.

ორგანული და ფუნქციური

       პირველი საკითხი უკავშირდება ფსიქიატრიაში დამკვიდრებულ განსხვავებას ორგანულ და ფუნქციურ აშლილობებს შორის.
ორგანული აშლილობა წარმოიშობა თვალსაჩინო ცერებრული ან სისტემური პათოლოგიური პროცესის შედეგად. ძირითადი აშლილობებია დემენცია, დელირიუმი და სხვა ნეიროფსიქიატრიული სინდრომები (lishman, 1998).
ფუნქციური არის კრებითი ტერმინი, რომელიც ყველა სხვა სახის ფსიქიკური აშლილობის მიმართ გამოიყენება. კლასიფიკაციის თვალსაზრისით, ორგანულ-ფუნქციურ დაყოფას ორი ძირითადი ასპექტი გააჩნია:
1. ამგვარი დიფერენციაციის დროს ყოველთვის დგება სხეულისა და სულის კონცეფციების და ფილოსოფიური დუალიზმის საკითხი. რადიკალური თვალსაზრისის თანახმად, ფუნქციურ აშლილობებს არ გააჩნიათ ბიოლოგიური საფუძველი, ხოლო ფსიქოლოგიური და სოციალური ფაქტორები ირელევანტურია ორგანული აშლილობების მიმართ. ასეთი პოლარიზაცია ხელს უწყობს ფსიქიატრიაში იმგვარი რადიკალური შეხედულებების დამკვიდრებას, რომლებიც სრულად გამორიცხავენ ერთ შემთხვევაში ბიოლოგიური, ხოლო, მეორე შემთხვევაში, ფსიქიკური ფაქტორების მონაწილეობას, ნაცვლად იმისა, რომ გაითვალისწინონ ორივე რიგის ფაქტორების წვლილი დაავადების ეტიოლოგიაში (lisenberg, 1986a; nonimous, 1994).
2. ხსენებულ დიფერენციაციას პრაქტიკული ასპექტი გააჩნია, რამდენადაც ორგანული განსაზღვრავს აშ- ლილობებს ეტიოლოგიური თვალსაზრისით, მაშინ, როცა

თანამედროვე კლასიფიკაციის მაორგანიზებელი პრინციპები

       ყველა სხვა ფსიქიკური აშლილობა მხოლოდ აღწერითია და სიმპტომებისა და ნიშნების კონსტალაციას ემყარება. ამას მივყავართ წინააღმდეგობამდე და სირთულეებამდე ამ ორი კონცეფციის გადაკვეთისას.
არსებობს საერთო შეთანხმება, რომ ამ და სხვა მიზეზების გამო, ორგანულ-ფუნქციური დიქოტომია არც ვალიდურია და არც სასარგებლო, რის გამოც მასზე უარი უნდა ითქვას (apitzer et al., 1992). თუმცა, სხვა ალტერნატივამდე მისვლა უფრო რთული აღმოჩნდა. თუ როგორ გადაჭრეს კლასიფიკატორებმა ICD-10 და DCM-IV ეს საკითხი, განხილულია ამ თავის შემდეგ ნაწილში და მე-14 თავში.

ნევროზი და ფსიქოზი

წარსულში ფსიქოზებისა და ნევროზების ცნებები მნიშვნელოვანი იყო კლასიფიკაციურ სისტემათა უმრავლესობაში. მიუხედავად იმისა, რომ არც ერთი მათგანი არ გამოიყენება, როგორც მაორგანიზებელი პრინციპი ICD-10 და DCM-IV კლსიფიკაციებში, ყოველდღიურ კლინიკურ პრაქტიკაში ეს ტერმინები დღემდე იხმარება, როგორც ზოგადი დეს- კრიპტორები, რის გამოც მნიშვნელოვანია გავეცნოთ ამ ცნებების ისტორიას.

ფსიქოზი

       ტერმინი ფსიქოზი შემოთავაზებული იყო ფოიხტერსლებენის მიერ, რომელმაც 1845 წელს გამოსცა წიგნი სათაურით  სამედიცინო ფსიქოლოგიის პრინციპები. ავტორს შემოაქვს ტერმინი ფსიქოზი მძიმე ფსიქიკური აშლილობების აღსანიშნავად. მან, აგრეთვე, შემოიღო ტერმინი ნევროზი ზოგადად ფსიქიკური აშლილობებისთვის. ის წერდა: ყველა ფსიქოზი არის იმავდროულად ნევროზი, მაგრამ ყველა ნევროზი არ არის ფსიქოზი (ჰუნტერ ანდ მაქალპინე, 1963). ნევროზის ცნების შევიწროვებასთან ერთად, ფსიქოზები აღარ განიხილებოდა ნევროზების ქვეჯგუფებად და და- მოუკიდებელი დაავადების სტატუსი შეიძინა. მრავალი სირთულე, რომელიც დღეს `ფსიქოზისადა ნევროზის განსაზღვრებას უკავშირდება, სწორედ აქედან მომდინარეობს.თანამედროვე მნიშვნელობით, ტერმინი `ფსიქოზი~ აღნიშნავს მძიმე ფსიქიკურ აშლილობებს და მოიცავს შიზოფრენიას და ზოგიერთ ორგანულ და აფექტურ აშლილობას. უამრავი კრიტერიუმი იქნა შემოთავაზებული უფრო ზუსტი განსაზღვრების ფორმულირების მიზნით, მაგრამ ყველა მათგანს გარკვეული პრობლემები უკავშირდება. საერთო აზრის თანახმად, კრიტერიუმად, დაავადების სიმძიმე უნდა იქნეს გამოყენებული, მაგრამ ფსიქოზის კატეგორიაში შემავალი ზოგიერთი შემთხვევა შედარებით მსუბუქია (ხოლო ზოგიერთი ნევროზი მძიმეა და დამაუძლურებელი). ხშირად კრიტერიუმად ინსაითის ნაკლებობას იყენებენ, მაგრამ თავად ინსაითის განსაზღვრა საკამაოდ რთულია. რამდენადმე ზუსტი კრიტერიუმია სუბიექტური გამოცდილებისა და ობიექტური რეალობის ერთმანეთისგან გარჩევის უუნარობა, რაც ჰალუცინაციისა და ბოდვის დროსგვხვდება. გარდა იმისა, რომ ამ ტერმინების სრულყოფილ განსაზღვრას პრობლემები უკავშირდება (ICD-10 თავს არიდებს ბოდვის განსაზღვრას), იარლიყი `ფსიქოზი არადამაკმაყოფილებელია, რადგან დაავადებებს, რომ- ლებსაც ეს ტერმინი მოიცავს, ცოტა რამ აქვთ საერთო და, ჩვეულებრივ, უფრო ინფორმატულია კონკრეტული აშლილობის კლასიფიკაცია. ამ მიზეზების გამო, განსხვავება ნევროზსა და ფსიქოზს შორის, რომელიც წარმოადგენდა ფუნდამენტურ მაორგანიზებელ პრინციპს (ICD-9- მდე), უარყოფილ იქნა ICD-ის და DCM-ის ამჟამინდელ კლასიფიკაციებში.

       მიუხედავად იმისა, რომ ფსიქოზმა დაკარგა კლასიფიკატორის მნიშვნელობა, იგი დღემდე მოხერხებული ტერმინია იმ აშლილობების აღსანიშნავად, რომლებიც ჩვეულებრივ მძიმეა და ხასიათდება ბოდვით, ჰალუცი- ნაციებით და უჩვეულო ან უცნაური ქცევით. ამ ტერმინის გამოყენება განსაკუთრებით მაშინაა მოსახერხებელი, როცა უფრო ზუსტი დიაგნოზის დასმა შეუძლებელია. ზედსართავის ფორმით ის, აგრეთვე, შემორჩენილია ICD-10-სა და DCM-IV-ის კატეგორიებში, როგორიცაა
დაუდგენელი სახის ფსიქოზური აშლილობები, ან კიდევ ისეთ აღწერით ტერმინებში, როგორებიცაა `ფსიქოზური სიმპტომი და ანტიფსიქოზური მედიკამენტები.

ნევროზი

როგორც ითქვა, კალენმა გამოიყენა ტერმინი "ნევროზი" ნერვული სისტემის დაავადებების აღსანიშნავად. თანდათან ნევროზის კატეგორია დავიწროვდა ჯერ გარკვეული ნევროპათოლოგიის მქონე აშლილობების გამოცალკევების (როგორიცაა ეპილეფსია და ინსულტი), ხოლო, შემდეგ ფსიქოზის ცალკე კატეგორიად ჩამოყალიბების შედეგად. ტერმინების `ნერვოზისა~ და ფსიქოზის გამოყენების საწინააღმდეგო არგუმენეტები ერთმანეთის მსგავსია და გასაგებს ხდის იმას, თუ რატომ მოხდა ნევროზის, როგორც მაორგანიზებელი პრინციპის, უარყოფა არსებულ კლასიფიკაციაში. პირველ რიგში, რთულია ამ ცნების განსაზღვრა (gelder, 1986); მეორეც, დაავადებებს, რომელთაც ნევროზი მოიცავს, ცოტა რამა აქვთ საერთო და, მესამეც, უფრო მეტი ინფორმაციის გადაცემაა შესაძლებელი შედარებით კონკრეტული და აღწერითი დიაგნოზების გამოყენებით, როგორიცაა, მაგ., შფოთვითი აშლილობა. შემდეგი არგუმენტი ის არის, რომ ფსიქოდინამიკურ ლიტერატურაში ნევროზი ხშირად ეტიოლოგიური მნიშვნელობით გამოიყენება, მაგრამ, რადგან ამას საკმარისი მეცნიერული დასაბუთება არ აქვს, ეს ტერმინი შეუფერებელია ზოგად ფსიქიატრიაში გამოყენებული საერთაშორისო კლასიფიკაციისთვის.
ფსიქოზის მსგავსად, ტერმინები ნერვოზი და ნევროტული სასარგებლო მარტივი დესკრიპტორებია. ისინი აღნიშნავენ ისეთ აშლილობებს, რომლებიც, ჩვეულებრივ, შედარებით მსუბუქია და, როგორც წესი, ასოცირდება შფოთვის ზოგიერთ ფორმასთან ან შესამჩნევ დაძაბულობასთან, განსაკუთრებით მაშინ, თუ კონკრეტული აშლილობა ჯერ კიდევ არ არის დადგენილი. იმის გამო, რომ ტერმინი ნევროტული ნაცნობია და გამოსადეგია, ICD-10-ში ის გამოიყენება ზედსართავის ფორმით, როგორც აშლილობათა ერთ-ერთი ჯგუფის დასახელება (ნევროტული, სტრესთან დაკავშირებული და სომატოფორმული აშლილობები), ხოლო DCM-ში, ეს ტერმინი ზედსართავ სახელადაც კი არ გამოიყენება.

კატეგორიები, განზომილებები და მრავალღერძული(მულტიაქსიალური) სისტემა

კლასიფიკაცია კატეგორიების მიხედვით

       ტრადიციულად, ფსიქიკური აშლილობების კლასიფიკაცია ხდება მათი კატეგორიებად დაყოფით, როდესაც კატეგორიები ერთმანეთისაგან განცალკევებულ ნოზოლო- გიურ ერთეულებს წარმოადგენენ. როგორც აღინიშნა, საფუძვლად მდებარე პათოლოგიის არცოდნისას, ეს კატეგორიები შეიძლება მხოლოდ სიმპტომთა პატერნებისა და დაავადების მიმდინარეობის ტერმინებში განისაზღვროს. ამგვარი კატეგორიზაცია აადვილებს დაავადების მკურ- ნალობისა და მართვის დროს გადაწყვეტილების მიღებას, მაგრამ ამას ორი პრობლემა უკავშირდება:
1. შესაძლებელია, მივაღწიოთ შეთანხმებას განსაზღვრებასა და აღწერილობასთან დაკავშირებით (სანდოობის გასაუმჯობესებლად, იხ. ქვემოთ), მაგრამ ეს კრიტერიუმები ხშირად დაუსაბუთებელია. გაურკვეველია, თუ რამდენად წარმოადგენს ეს კატეგორიები განსხვავებულ ერთეულებს ვალიდურობა,.
2. პაციენტების მნიშვნელოვანი ნაწილი არ თავსდება რომელიმე ერთ კატეგორიაში ან აკმაყოფილებს ორი ან მეტი კატეგორიის კრიტერიუმს კომორბიდობა.
ყოველი მათგანი მნიშვნელოვანი არგუმენტია და ამ წიგნის სხვა ნაწილებშია განხილული. თუმცა, უნდა ითქვას, რომ ჯერჯერობით არ შექმნილა სხვა, პრაქტიკული თვალსაზრისით უფრო დამაკმაყოფილებელი სისტემა.

მრავალგანზომილებიანი სისტემა

სივრცული კლასიფიკაცია არ იყენებს ცალკეულ კატეგორიებს, არამედ ახასიათებს სუბიექტს ქულებით ორი ან მეტი განზომილების მიხედვით. წარსულში კრეჩმერი და რამდენიმე სხვა ფსიქიატრი მხარს უჭერდნენ ამგვარ კლასიფიკაციას. მოგვიანებით, ის განავითარა ფსიქოლოგმა აიზენკმა, რადგან თვლიდა, რომ არ მოიძებნება დისკრეტული კატეგორიების არსებობის სისტემური, რეალური მტკიცებულება. აიზენკმა (აიზენკი,
1970) შემოიტანა სამგანზომილებიანი სისტემა, რომელშიც შედიოდა ფსიქოტიზმი, ნევროტიზმი და ექსტრავერსია ინტროვერსია. ამ სისტემის მიხედვით, კითხვარზე პასუხის გაცემის შემდეგ პაციენტებს ენიჭებათ ქულები  თითოეულზე ამ სამი ღერძიდან. მაგ., თუ პიროვნება, კატეგორიაზე დაფუძნებული სისტემის მიხედვით, მიეკუთვნება დისოციაციური აშლილობის კატეგორიას, აიზენკის სისტემაში მას ექნება მაღალი მაჩვენებლები ნევროტიზმის და ექსტრავერსიის ღერძებზე და დაბალი მაჩვენებელი ფსიქოტიზმის ღერძზე. აიზენკის სამგანზომილებიანი სისტემა ჩამოყალიბდა მულტივარიაციული ანალიზის პროცედურების გამოყენებით, რომელიც ჩატარდა დიდი რაოდენობის ნორმალური ინდივიდების მონაცემებზე და არა ფსიქიატრიული პაციენტებისაზე. სისტემის განზომილებები თეორიულად მისაღებია, მაგრამ უნ- და გვახსოვდეს, რომ ისინი მნიშვნელოვნადაა დამო- კიდებული საწყის ვარაუდებზე, ცდის პირებისა და მეთოდების შერჩევაზე. სერიოზულ პრობლემას ქმნის

«ფსიქოტიზმის»განზომილება, რომელიც ნაკლებ კავშირშია
ფსიქოზის ცნებასთან მისი ახლანდელი მნიშვნელობით. მაგ., ამ განზომილების მიხედვით, მხატვრებსა და პატიმრებს მაღალი ქულები ენიჭებათ. განზომილების ცნება ახლახან იქნა განხილული ეპი- დემიოლოგიურ გამოკვლევებში, რომელთა თანახმად ჯანმრთელი მოსახლეობა და ფსიქიკური აშლილობის დიაგნოზის მქონე პირები შეიძლება ერთ კონტინიუმზე მოთავსდნენ. ეს მოსაზრება, სხვასთან ერთად, ფსიქოზურ სიმპტომებსაც ეხება. მოტანილია არგუმენტები იმის სასარგებლოდ, რომ ისეთი მძიმე აშლილობაც კი, როგორიც, მაგ., შიზოფრენიაა, ფაქტიურად განზომილებით კონსტრუქტს წარმოადგენს (stefanis et al., 2002). ფსიქიკური აშლილობის განხილვა მრავალგანზომილებიანი თვალსაზრისით, შეგვიძლია შევა- დაროთ ჰიპერტენზიისა და სხვა სამედიცინო დიაგნოზების მიმართ მიდგომას, რომლებიც ნორმალური განაწილების უკიდურეს ფორმებად არის მიჩნეული, რაც უფრო გამომწვევი მიზეზის გენეტიკური წინაგანწყობის ბუნებას ასახავს (როგორც რაოდენობრივი თვისება, იხ. მე-5 თავი), ვიდრე დაავადების კატეგორიულ ხედვას. თუმცა პრობლემა იმაშია, რომ მრავალგანზომილებიანი კლასიფიკაცია დიდი ღირებულების მქონე არ არის კლინიკურ პრაქტიკაში. ყოველ პაციენტთან დაკავშირებით საჭიროა კი ან არა გადაწყვეტილების მიღება, რომელიც, უპირველეს ყოვლისა, იმას ეხება, სჭირდება თუ არა პაციენტს მკურნალობა. ამისთვის უნდა გაირკვეს, აქვს თუ არა პაციენტს ფსიქიკური აშლილობა, რომელიც საჭიროებს მკურნალობას და, თუ ეს ასეა, რა სახის მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეს მას. ეს კლინიკური იმპერატივი უპირატესობას ანიჭებს ისეთ კლასიფიკაციის სისტემას, რომელიც კატეგორიზაციის პრინციპზეა აგებული (.van os et al., 1999).

მრავალღერძული (მულტიაქსიალური) სისტემა

ტერმინი მრავალღერძული გამოიყენება ისეთი კლასიფიკაციის სქემისთვის, რომელშიც კოდირებულია ინფორმაციის ორი ან მეტი ცალკეული ჯგუფი (როგორებიცაა სიმპტომები, ეტიოლოგია ან პიროვნების ტიპი). ესსენ-მიოლერი იყო პირველი, ვინც შემოიტანა ეს სისტემა ფსიქიატრიაში. ის ერთ ღერძს კლინიკური სინდრომებისთვის იყენებდა, მეორეს კი ეტიოლოგიისთვის (essernmoller, 1971). მრავალღერძული კლასიფიკაცია ახლა DCM-ის ინტეგრალური ნაწილია და, ასევე, ID-10-შია გათვალისწინებული . მიუხედავად იმისა, რომ ეს სისტემა რამდენიმე მიზეზის გამო მიმზიდველია, მრავალღერძული სქემები ძალზე რთულია და დიდ დროს მოითხოვს ყოველდღიური გამოყენების დროს, განსაკუთრებით მაშინ, თუ თითეული ღერძის კლინიკური სარგებლიანობა (მაგ., დაავადების მართვასა და მკურნალობის შედეგებზე) არ არის ნაჩვენები.

დიაგნოზთა იერარქია

       კატეგორიაზე დამყარებულ სისტემებში ხშირად იგულისხმება კატეგორიების იერარქია. თუ სახეზეა ორი ან მეტი აშლილობა, ჩვეულებრივ, იგულისხმება, რომ ერთ-ერთი მათგანი წამყვანია და უფრო მნიშვნელოვნად განიხილება როგორც მკურნალობის, ისე აღრიცხვის თვალსაზრისით. მაგ., ორგანულ აშლილობას უპირატესობა ენიჭება შიზოფრენიასთან შედარებით, ხოლო შიზოფრენია წამყვანია გუნებგანწყობის აშლილობასთან შედარებით. ეს ვარაუდი გამართლებულია, რადგან გვაქვს კლინიკური დასაბუთება იერარქიის არსებობისა აშლილობებს შორის. მაგ., შფოთვის სიმპტომები, ჩვეულებრივ, გვხვდება დეპრესიის დროს და ზოგჯერ პაციენტის ჩივილი სწორედ ამ სიმპტოემბს ეხება. თუ მკურნალობა შფოთვის მოხსნაზე იქნება მიმართული, პაციენტის მდგომარეობა არ გაუმჯობესდება, მაგრამ დეპრესიის მკურნალობით შეიძლება შესუსტდეს როგორც შფოთვის, ისე დეპრესიული სიმპტომები. ეს თვალსაზრისი შეიძლება მნიშვნელოვანი იყოს გადაწყვეტილების მიღებისთვის მკურნალობის თანმიმდევრობის შესახებ და, ასევე, იმის თაობაზე, თუ რომელი აშლილობა უნდა იქნეს შეტანილი მომსახურების სტატისტიკაში, თუ მხოლოდ ერთი დაავადება უნდა იყოს რეგისტრირებული. ნებისმიერ შემთხვევაში, პაციენტის ისტორიაში უნდა მიეთითოს ყველა აშლილობა და სიმპტომი, რომელიც მოცემულ შემთხვევაშია წარმოდგენილი და, აგრეთვე ის, თუ როგორ იცვლებიან ისინი დროთა განმავლობაში და მკურნალობასთან ერთად.

კომორბიდობა

       ბოლო ხანებში ნაკლები ყურადღება ეთმობა დიაგნოზების იერარქიას და დიდი მნიშვნელობა ენიჭება კომორბიდობას, რომლესაც, აგრეთვე, ორმაგ დიაგნოზს უწოდებენ. ამას აქვს სამი მიზეზი; ჯერ ერთი, კვლევამ აჩვენა, რომ კომორბიდობა ძალიან გავრცელებულია (kerssler 2004); მაგ., დეპრესიული პაციენტების 50% ამავდროულად აკმაყოფილებს შფოთვითი აშლილობების კრიტერიუმებს; მეორეც, ეს მიდგომა ეხმარება ექიმს, თანაბრად დაუთმოს ყურადღება მოცემულ მომენტში წარმოდგენილ ყველა აშლილობას და არ დაუშვას, რომ რომელიმე მათგანი იერარქიულად ყველაზე მაღლა მდგომად ჩაითვალოს და ამის გამო, მკურნალობის თვალსაზრისით, მას მიანიჭოს პრიორიტეტი. ზემოთ ნახსენები კლასიფიკაციის მრავალღერძული სისტემა ნაწილობრივ ასახავს ამ თვალსაზრისს. მესამე, დიაგნოსტიკური წესები, რომლებიც

სანდოობა და ვალიდურობა

არსებულ კლასიფიკაციებში გამოიყენება (განსაკუთრებით DCM-IV) ხელს უწყობს მრავლობითი დიაგნოზის დასმას. გამოთქმულია მოსაზრება, რომ ზოგიერთი ფსიქიატრიული კომორბიდობა ფაქტიურად ამის არტეფაქტია (maj, 2005).
ტერმინი კომორბიდობა მოიცავს ორ განსხვავებულ გარემოებას:

• აშლილობებს, რომლებიც ამჟამად განიხილება, როგორც ერთმანეთისაგან განსხვავებული, მაგრამ, სავარაუდოდ, მიზეზობრივად ერთმანეთთან დაკავშირებული მდგომარეობები. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, საქმე გვაქვს ერთი დაავადების პროცესთან, რომელიც ორი ან მეტი კლინიკური სურათით ვლინდება და ცოდნის ნაკლებობის ან კლინიკური შეთანხმების გამო ერთმანეთისაგან დამოუკიდებელ აშლილობებად განიხილება (მაგ., პაციენტი, რომელსაც დეპრესიული აშლილობა და შფოთვითი აშლილობა აღენიშნება). ეს კომორბიდობის ყველაზე გავრცელებული ფორმაა (krueger 1999).
• აშლილობებს, რომლებიც მიზეზობრივად არ არიან დაკავშირებული. ანუ როდესაც ვითარდება ორი ერთმანეთისგან დამოუკიდებელი აშლილობა, მაგ., პიროვნებას, რომელსაც დიდი ხანია აღენიშნება პანიკური აშლილობა, უვითარდება პრესენილური დემენცია.

აღსანიშნავია, რომ კომორბიდობაზე მხოლოდ მაშინ საუბრობენ, როცა დაკმაყოფილებულია ორი ან მეტი აშლილობის კრიტერიუმი. ეს ტერმინი არ გამოიყენება იმ პაციენტების მიმართ, რომლებიც დიაგნოსტიკურ კატეგორიებში ვერ თავსდებიან და ვერ აკმაყოფილებენ ვერც ერთ დიაგნოსტიკური კატეგორიის კრიტერიუმს.

სანდოობა და ვალიდურობა

ფსიქიატრიული დიაგნოზის სანდოობა

       რაც არ უნდა იყოს კლასიფიკაციის მაორგანიზებელი პრინციპები, დამაკმაყოფილებელი სისტემის მიერ კლასიფიცირებული დიაგნოზების ამოცნობა სანდოობის მაღალი ხარისხით უნდა ხდებოდეს (kendell, 1975). ამჟამად კატეგორიების უმეტესობის სანდოობა საკმაოდ დამაკმაყოფილებელია, თუმცა ადრე ასე არ იყო ქვემოთ აღწერილი მიზეზების გამო. 1950-იან და 1960-იან წლებში ჩატარებულმა გამოკვლევებმა ცხადყო, რომ ფსიქიატრებს შორის არსებობს აშკარა უთანხმოება დიაგნოსტირების თაობაზე, რაც ორი მთავარი მიზეზითაა გამოწვეული (kreitman, 1961).

• ინტერვიურების ტექნიკა და ფსიქიატრების მახასიათებლები. ეს ეხება იმას, თუ როგორ დგინდება სიმპტომები და ნიშნები, როგორ ხდება მათი ინტერპრეტაცია და მათთვის მნიშვნელობის მინიჭება. ეს, თავის მხრივ, ასახ- ავს იმას, თუ რა სახის პროფესიული განათლება მიიღო კლინიცისტმა, როგორია მისი პროფესიული კულტურა და ა.შ. ვიდეოფირზე გადაღებული ინტერვიუ აჩვენებს, რომ ამერიკელმა ფსიქიატრებმა დააფიქსირეს ბევრად უფრო მეტი სიმპტომი, ვიდრე ბრიტანელებმა (Sandifer et al., 1968).
• დიაგნოსტიკური ტერმინებისა და კრიტერიუმების სხვადასხვაგვარი გამოყენება. უკანასკნელ პერიოდამდე არ არსებობდა საკვანძო ტერმინების ფართოდ მიღებული ლექსიკონი ან განსაზღვრებები. ამდენად, არ არსებობდა იმის გარანტია, რომ ფსიქიატრები სიმპტომებისა და სინდრომებისთვის ერთსა და იმავე კრიტერიუმებს იყენებდნენ. სტენგელის მიერ ჩატარებულმა ძირითადმა გამოკვლევამ (Stengel 1959) აჩვენა, რომ "არსებობს ქაოსი კლასიფიკაციების გამოყენებაში". მან თავი მოუყარა სხვადასხვა ენაზე წარმოდგენილ 28 კლასიფიკაციას, რომელთაგან 11 იყო ოფიციალური, ნახევრადოფიციალური ან ეროვნული კლასიფიკაცია, ხოლო 17 უფრო ინდივიდუალურად იყო შექმნილი, მაგრამ მაინც მისაღებად ითვლებოდა. 28-დან ერთსაც არ ახლდა რაიმე მითითება შემადგენელი ტერმინების მნიშვნელობის შესახებ.

ფილადელფიაში ჩატარებული კვლევიდან, რომელიც ამ ფაქტორების მნიშვნელობის ილუსტრაციას იძლევა, გამომდინარეობს დასკვნა, რომ დიაგნოზების გარშემო არსებული უთანხმოების 62% წარმოიშვა დიაგნოსტიკური იარლიყების არაადეკვატური გამოყენების გამო, 32% ინტერვიუს არაადეკვატური ტექნიკის და მხოლოდ 5%  პაციენტების არათანმიმდევრულობის გამო (vard et al., 1962). ფსიქიატრიული დიაგნოსტიკური კრიტერიუმის საერთაშორისო გამოკვლევა სტენგელის ნაშრომმა (Stengel, 959) და 1960-იან წლებში არსებულმა მზარდმა შეშფოთებამ ქვეყნებს შორის დიაგნოსტიკის გარშემო შექმნილი უთანხმოების გამო, მოითხოვა საერთაშორისო კვლევების ჩატარება, რაც მიზნად ისახავდა დიაგნოსტიკურ პრაქტიკაში არსებული განსხვავებების წყაროს იდენტიფიცირებას და, შესაბამისად, სანდოობის ხარისხის გაუმჯობესებას. გათვალისწინებულ იქნა ფილოსოფოს ჰემპელისის წინადადება იმის თაობაზე, რომ აუცილებელი იყო ოპერაციული განსაზღვრებების შე- მუშავება, რაც გულისხმობდა კატეგორიის (მაგ., სიმპტომის) დაზუსტებას ჩართვისა და გამორიცხვის ზუსტი დებულებების საშუალებით. ძირითად გამოკვლევას წარმოადგენდა აშშ-ბრიტანეთის (US-UK) დიაგნოსტიკური კვლევა (Cooper et al., 1972), რომელიც მოჰყვა იმის დემონსტრირებას, რომ მანიაკალური დეპრესიისა და შიზოფრენიის დიაგნოსტიკური და ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებლები ამ ორ ქვეყანაში მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდა. მაგ., ბრიტანეთში მანიაკალურდეპრესიული დაავადების დონე ათჯერ უფრო მაღალი იყო, ვიდრე აშშ-ის შესაბამის ფსიქიატრიულ საავადმყოფოებში, მაშინ როდესაც აშშ-ში დადგენილი შიზოფრენიის დონე ორჯერ აღემატებოდა ბრიტანეთის მაჩვენებელს (kramer et al.,1969). შედგომმა კვლევამ ცხადყო, რომ ნიუიორკი არატიპიურ სურათს იძლეოდა და რომ ჩრდილოეთ ამერიკაში დიაგნოსტიკური პრაქტიკა ბრიტანეთის მსგავსი იყო. ამას მოჰყვა შიზოფრენიისა საერთაშორისო პილოტური კვლევა (IPSS). ეს იყო მნიშვნელოვანი საერთაშორისო გამოკვლევა, ორგანიზებული მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის მიერ. მასში ცხრა ქვეყნის ცენტრებმა მიიღეს მონაწილეობა (კოლუმბია (კალი), ჩეხოსლოვაკია (პრაღა), დანია (ორხუსი), ინგლისი (ლონდონი), ინდოეთი (აგრა), ნიგერია (იბადანი), ტაივანი (ტაიბეი), აშშ (ვაშინგტონი) და რუსეთი (მოსკოვი). IPSS იყო პირველი გამოკვლევა, რომელმაც ნათლად აჩვენა, რომ სტრუქტურირებული ინტერვიუ შესაძლებელია ითარგმნოს და გამოყენებულ იქნეს სხვადასხვა კულტურებში, რაც შექმნის შესაძლებლობას ცხრავე ქვეყანაში გამოვავლინოთ პაციენტები ტიპიური შიზოფრენიული სიმპტომებით (მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია, 1973). IPSS-ით მიღებული მონაცემები განხილულია მე-12 თავში.

სტანდარტიზებული ინტერვიუს სქემა

       მნიშვნელოვან წინგადადგმულ ნაბიჯს დიაგნოსტიკური სანდოობის გაუმჯობესების თვალსაზრისით სტანდარტიზებული ინტერვიუს სქემის ჩამოყალიბება წარმოადგენდა, რომელმაც მინიმუმამდე დაიყვანა ინტერვიურების ტექნიკასა და შეფასების დონეებში ფსიქიატრებს შორის არსებული განსხვავებები (განხილულია მე-3 თავში). ეს მიღწეულ იქნა ინტერვიუს შინაარსისა და მიმდევრობის დაზუსტებით და ქულების დაანგარიშების წესების დადგენით, რომელთა მიხედვთ ფასდება სიმპტომების არსებობა და სიმძიმე. სტანდარტიზებული ინტერვიუს სქემის შექმნა პირდაპირ იყო დაკავშირებული ზემოთ ხსენებულ საერთაშორისო გამოკვლევასთან. აშშ-ბრიტანეთის დიაგნოსტიკურ გამოკვლევაში გამოიყენეს ამჟამინდელი სტატუსის შესაფასებელი ინსტრუმენტი (persent State examination, PSE) - ერთ ერთი პირველი სტრუქტურირებული ფსიქიატრიული ინტერვიუ (ving et al., 1974).
სტანდარტიზებული ინტერვიუს სქემებს ამჟამად ფართოდ იყენებენ. სპეციალისტებისა და არასპეციალისტებისთვის ხელმისაწვდომია ფორმები, რომლებიც სხვადასხვა გარემოსა და პოპულაციაში გამოიყენება. შემდგომი მაგ- ალითები მოცემულია მე-3 თავში.

დიაგნოსტირება კომპიუტერით

       IPSS- მა აჩვენა, რომ მიუხედავად იმისა, რომ ფსიქიატრების მიერ სიმპტომების შეფასებებში არსებული განსხვავებების დიდი ნაწილი შეიძლება აღმოიფხვრას სტრუქტურირებული ინტერვიუს საშუალებით, მიღებულ დიაგნოზებს შორის მაინც შეინიშნება ზოგიერთი განსხვავება. ამის მიზეზს წარმოადგენდა სიმპტომებისა და ქცევების განსხვავებული დიაგნოსტიკური ინტერპრეტაცია. ყოველივე ამან განაპირობა ისეთი კომპიუტერული პროგრამების შექმნა, როგორებიცაა DIAGNO (spatzer and endisott, 1968) და GATEGO (ving et al., 1974). მოცემული პროგრამები ადგენენ დიაგნოზს სიმპტომების შეფასების გამოყენებით, რაც გამორიცხავს ექიმის სუბიექტურობას და სხვა მიზეზებით დაშვებულ შემთხვევით შეცდომებს. მიუხედავად იმისა, რომ კომპიუტერით დასმული დიაგნოზი ასახავს პროგრამის შემდგენლის შეხედულებას დიაგნოზის დასმის თაობაზე, ამ სახის პროგრამები მაინც ღირებულია ეპიდემიოლოგიური და სხვა სახის გამოკვლევების ჩასატარებლად.

ფსიქიატრიული დიაგნოზის ვალიდურობა

       ზემოთ მოყვანილი დისკურსის ცენტრში მოექცა დიაგნოზის სანდოობა, რადგან სხვადასხვა შემფასებლის მიერ ჩატარებული შეფასების შედეგების შესაბამისობის სანდოობის ხარისხის გარეშე შეუძლებელია შემოწმდეს ვალი- დურია თუ არა ცნება. ვალიდურობა გაცილებით უფრო რთული ცნებაა. ზოგადი განსაზღვრების მიხედვით, ის მიუთითებს, თუ რა ხარისხით აღნიშნავს ცნება იმას, რასაც უნდა აღნიშნავდეს. ის, ასევე, მჭიდრო კავშირშია პრაქტიკულ გამოყენებასთან.
ჩვეულებრივ განიხილავენ ვალიდურობის სამ ფორმას:

1. შინაარსის ვალიდურობა: შესაბამისობა კლინიკურ ცნებებთან და დესკრიპციებთან, რომლებიც ამჟამად დადგენილია კლინიკურ პრაქტიკაში. ეს საკმაოდ ადვილი მისაღწევია, თუ სწორად გამოვიყენებთ ტერმინოლო- გიის ლექსიკონსა და კრიტერიუმების ნუსხას (რაც იმას გვიჩვენებს, რომ სანდოობა და ვალიდურობა ერთმანეთისაგან სრულად დამოუკიდებელნი არ არიან).
2. პროგნოზული ვალიდურობა გვიჩვენებს, თუ რა ხარისხითაა მოსალოდნელი მკურნალობაზე საპასუხო რეაქცია და როგორი იქნება დაავადების გამოსავალი; მას მაღალი პრაქტიკული გამოყენება აქვს.
3. კონსტრუქციული ვალიდურობა: ეს არის მესამე, ვალიდურობის ყველაზე ძირეული ფორმა, რომელიც გვიჩვენებს კავშირს დაავადებასა და მის ეტიო-პათოგენეზს შორის. სამწუხაროდ, ფსიქიკური აშლილობების უმრავლესობას აქვს უცნობი ან უმნიშვნელო კონსტრუქციული ვალიდურობა, რაც გამოიხატება იმ აღწერილობითი კრიტერიუმების არსებობაში, რომელიც მათ დიაგნოსტირებას უდევს საფუძვლად. დღემდე, ფაქტობრივად, მცირე პროგრესი შეინიშნება კლასიფიკაციის არსებული სქემების ვალიდურობის დადგენის მიმართულებით. ფსიქიატრიაში სანდოობისა და ვალი- დურობის დამატებითი განხილვისთვის იხ. kendell (1975),  spitzer and Williams (1985), ჯაბლენსკი ენდ კენდელლ (2003).

თანამედროვე ფსიქიატრიული კლასიფიკაცია

დაავადებების საერთაშორისო კლასიფიკაცია
(ICD), V თავი

       დაავადებების საერთაშორისო კლასიფიკაცია (ICD) ჩამოყალიბებულია მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის მიერ (WHO), როგორც დაავადების შესახებ საერთაშორისო სტატისტიკური მონაცემების შეგროვების დამხმარე საშუალება. სისტემის გადასინჯვა ხდება სისტემატურად, რამდენიმე წელიწადში ერთხელ. ამჟამინდელი გამოცემა რიგით მეათეა (ICD-10). ოცდაერთი თავიდან, მე-5 თავი ფსიქიატრიას ეძღვნება.

ICD-ის ისტორია

       ფსიქიკური აშლილობები კლასიფიკაციაში პირველად მეექვსე გამოცემაში (ICD-6), 1948 წელს შეიტანეს, მაგრამ არც ICD-6 და არც ICD-7 ფართოდ არ გამოიყენებოდა, რადგან ისინი მოიცავდნენ მხოლოდ დასახელებების სიას და რიცხვით კოდებს, რომელთა მეშვეობით შესაძლებე- ლი იყო ჰოსპიტალიზაციის ნაციონალური სტატისტიკის ცხრილების შედგენა, მაგრამ მათ არ ახლდათ შემადგენელი ტერმინების მნიშვნელობების ტერმინოლოგიური ლექსიკონი. როგორც აღინიშნა, სტენგელის 1959 წლის გამოკვლევა, გაუმჯობესების მიმართულებით გადადგმულ პირველ მნიშვნელოვან ნაბიჯს წრმოადგენდა. მან საფუძველი მოუმზადა მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის გაფართოებულ პროგრამას, რომელიც საერთო ენის" მიღწევაზე იყო მიმართული. ეს პროგრამა უკვე ოცდაათ წელზე მეტ ხანს ხორციელდება.
1968 წელს გამოიცა ICD-8. მან გარკვეულ პროგრესს მიაღწია ძველი პრობლემების გადაჭრის მიმართულებით. კლასიფიკაციას თან ახლდა 1974 წელს ბრიტანეთში გა- მოცემული ტერმინოლოგიური ლექსიკონი. მიუხედავად ამისა, ICD-8 მაინც არ წარმოადგენდა დამაკმაყოფილებელ სისტემას, რადგან შეიცავდა ზედმეტად ბევრ კატეგორიებს და ზოგიერთი სინდრომის ალტერნატიული კოდირების საშუალებას იძლეოდა. 1978 წელს გამოიცა ICD-9-ის V თავი. ზოგადად ის ICD-8-ის მსგავსი იყო, რადგან მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია ფიქრობდა, რომ ნაციონალური მთავრობები არ მოისურვებდნენ დიდი რაოდენობის ცვლილებების მიღებას, მიუხედავად იმისა, რომ კლასიფიკაციას თან ახლდა ოდნავ უკეთესად დამუშავებული ტერმინოლოგიური ლექსიკონი, რომელიც საერთაშორისო ტენდენციებს ასახავდა.

ICD-10

ICD-10-ის შემუშავებამდე ცხადი გახდა, რომ საერთაშორისო დონეზე თანამშრომლობა აუცილებელ პროცესს წარმოადგენდა. ამ პროცესის მიზნებიდან გამომდინარე ICD-10- ის V თავს უნდა დაეკმაყოფილებინა შემდეგი მოთხოვნები:

• ის გამოსადეგი უნდა ყოფილიყო საერთაშორისო კომუნიკაციისთვის ავადობისა და სიკვდილიანობის სტატისტიკის შესახებ.
• უნდა შეესრულებინა სტანდარტის როლი ნაციონალურ და სხვა ფსიქიატრიულ კლასიფიკაციაში.
• უნდა ყოფილიყო მისაღები და სასარგებლო ფართო მომხმარებლისთვის სხვადასხვა კულტურაში.
• უნდა შეესრულებინა საგანმანათლებლო ფუნქცია. ხსენებული პროცესი დაიწყო 1982 წელს. წინასწარი

სამუშაოები შეასრულეს სხვადასხვა ქვეყნის ექსპერტებმა.
საველე გამოცდა ჩატარდა 39 ქვეყნის 112 ცენტრში, ექვს ენაზე (sartorius et al., 1993). საველე გამოცდით დადგინდა შესაბამისობის სანდო ხარისხი სხვადასხვა შემფასებლების მიერ მოწოდებულ შეფასებებს შორის ანუ რამდენად ერთნაირად აფასებდნენ ისინი ერთსა და იმავე კატეგორიებს. გარდა ამისა, საველე გამოცდას უნდა უზრუნველყო ის, რომ პაციენტებს, რომლებთანაც პრაქტიკოსი ფსიქიატრები მუშაობდნენ, კარგად მორგებოდათ ექსპერტთა მიერ შემუშავებული აღწერილობები. საბოლოო ვერსია სათაურით  კლინიკური აღწერები და დიაგნოსტიკური სახელმძღვანელო პრინციპები (ჩლინიცალ დესცრიპტიონს ანდ დიაგნოსტიც გუიდელინეს), 1992 წელს გამოიცა მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის მიერ ICD-10 ის სახით (ვორლდ ჰელტჰ ორგანიზეიშენ, 1992ბ). ის მოიცავს კლასიფიკაციაში შემავალი თითოეული აშლილობის აღწერილობას ძირითადად თხრო- ბითი ფორმით. დიაგნოსტიკურმა ინსტრუქციებმა მომ- ხმარებელთთვის ცხადი გახადა, რომ ეს კლინიცისტებს საშუალებას აძლევს, მსჯელობა უფრო ფართო კონტექსტში აწარმოონ. ყველა დიაგნოსტიკური კოდი იწყება ასობგერით  და, სხვა თავების მსგავსად, შედგება 10 ძირითადი ნაწილისგან (ცხრილი 2.1), რომელთაგან თითეული შეიძლება დაიყოს ათად და ა.შ. მაგ., F20 შიზოფრენიას შეიძლება მოჰყვებოდეს შემდეგი ნომერი ამ ჯგუფში შემავალი სხვა კატეგორიისთვის (მაგ., F20.1, ჰებეფრენული შიზოფრენია). საჭიროების შემთხვევაში სხვა კოდებიც გამოიყენება. მიუხედავად იმისა, რომ ICD-10 ძირითადად აღწერითი კლასიფიკაციაა, არსებული ცოდნა და დადგენილი კლი- ნიკური პრაქტიკა გულისხმობს, რომ ეტიოლოგია განმსაზღვრელი კრიტერიუმია ზოგიერთი ძირითადი კატეგორიისთვის. ეს განსაკუთრებით ისეთ კატეგორიებს ეხება, როგორებიცაა ორგანული დაავადებები (F0X), ფსიქოაქტიური ნივთიერებით განპირობებული ფსიქიკური და ქცევითი აშლილობა (F1X) და სტრესთან დაკავშირებული აშლილობა (F4X). რადგან ICD-10 რამდენიმე მიზნით გამოიყენება, იგი რამდენიმე ფორმით არსებობს (ცხრილი 2.2). თითოეული თავსებადია ძირითად ვერსიასთან და მისგან არის ნაწარმოები. პირველადი ჯანდაცვის ვერსიაში შედის მხოლოდ 27 კატეგორია. ყოველ მათგანს ახლავს შეხსენება შესაბამისი მენეჯმენტის და მკურნალობის შესახებ. ეს ვერსია, შესაძლოა, ერთ-ერთ ყველაზე მეტად ფართოდ ხმარებულ ვერსიად გადაიქცეს. კვლევის ვერსია (ICD-10) მოიცავს უფრო სპეციფიკურ დიაგნოსტიკურ კრიტერიუმებს, რომლებიც DCM-IV-ის კრიტერიუმების მსგავსია (იხ. ქვემოთ) და, აგრეთვე, `კულტურისთვის სპეციფიკური აშლილობის ნუსხას და ტერმინოლოგიურ ლექსიკონს. მიუხედავად ამისა, ჯერჯერობით, კვლე- ვებისთვის DშM-IV უფრო ფართოდ გამოიყენება.

დიაგნოსტიკური და სტატისტიკური სახელმძღვანელო (DCM)
DCM-ის ისტორია

1952 წელს ამერიკის ფსიქიატრიულმა ასოციაციამ (APA) პირველად გამოსცა დიაგნოსტიკური და სტა- ტისტიკური სახელმძღვანელო (DSM-I), როგორც ფართოდ გაკრიტიკებული IჩD-6-ის ალტერნატივა. DSM-I ძირითადად ასახავდა ადოლფ მეიერისა და კარლ მენინგერის შეხედულებებს, ხოლო ტერმინოლოგიური ლექსიკონი ასახავდა ფსიქოანალიტური იდეების პოპულარობას აშშ-ში. DCM-II გამოიცა 1968 წელს, როგორც IჩD-8-ის ამერიკული ნაციონალური ლექსიკონი. მან გააერთიანა ფსიქოანალიტური და კრეპელინისეული იდეები. DSM-III გამოიცა 1980 წელს. ეს იყო მნიშვნელოვანი წინგადადგმული ნაბიჯი (M. ვილსონ 1993). იგი მოიცავდა ხუთ მთავარ ინოვაციას:

• ყოველი დიაგნოზისთვის შემუშავებულ იქნა ზუსტი ოპერაციული კრიტერიუმები ჩართვისა და გამორიცხვის წესებთან ერთად (feighner et al., 1972;endisott and spitzer,1978). ეს იყო ამ სახით მომზადებული პირველი სრული კლასიფიკაცია და, ასევე, პირველი კლასიფიკაცია, რომელმაც გაირა საველე ტესტირება.

• მიღებულ იქნა მრავალღერძული კლასიფიკაცია ხუთი ღერძით (ცხრილი 2.3).
• გადაისინჯა ნომენკლატურა და გადაჯგუფდა ზოგიერთი სინდრომი. მაგ., ნევროზისა და ისტერიის ტერმინები გაუქმდა და გუნებ-განწყობის ყველა აშლილობა ერთად დაჯგუფდა.
• ამოღებულ იქნა მრავალი ფსიქოდინამიკური ცნება.
• ზოგიერთი მდგომარეობისთვის, ავადმყოფობის ხან- გრძლივობა წარმოდგენილი იყო, როგორც ერთ-ერთი დიაგნოსტიკური კრიტერიუმი.

DSM-III მნიშვნელოვანი იყო არა მხოლოდ იმიტომ, რომ წარმოადგენდა წინ გადადგმულ ნაბიჯს კლასიფიკაციის მეთოდებისა და დიაგნოსტიკური კატეგორიების შემუშავების თვალსაზრისით, არამედ იმიტომაც, რომ მან გაითვალისწინა თანამედროვე აღწერითი კვლევის საჭიროებები. მისი მიდგომა ემპირიული ხასიათისა იყო წინა ვერსიისაგან განსხვავებით, რომელიც, ძირითადად, ასახავდა ამერიკული ფსიქიატრიის კლინიკურ და ფსიქოდინამიკურ მოსაზრებებს. 1987 წელს DSM-III-R დაექშეფასებისთვის.

       1994 წელს გავრცელდა DSM-IV-ის წინასწარი ვერსია, რათა მის პუბლიკაციამდე ჩატარებულიყო დისკუსიები და გამოთქმულიყო შესაბამისი კომენტარები (ამერიკის ფსიქიატრიული ასოციაცია, 1994). DSM-IV-ის ტექსტობრივი შემოწმება (DSM-IV-თღ) გამოიცა 2000 წელს. ის მოიცავს მცირე ტექსტობრივ ცვლილებებს და განახლებულ კლასიფიკაციას, როგორც განათლების ინსტრუმენტს, მაგრამ არ მოიცავს დიაგნოსტიკური კრიტერიუმების მნიშვნელოვან ცვლილებებს (ამერიკის ფსიქიატრიული ასოციაცია, 2000).
DSM-IV ინარჩუნებს DSM-III-ის (ცხრილი 2.3) მრავალღერძოვან ბუნებას. DSM-IV-ის კატეგორიები აქ არ არის ნაჩვენები, მაგრამ ისინი შესაბამის თავებშია წარმოდგენილი.

ICD-10- ისა და DSM-IV -ის ურთიერთშედარება

       ICD-10 და DSM-IV პარალელურად ჩამოყალიბდა და, რათა ზედმეტი განსხვავებები თავიდან აეცილებინათ, ორ დოკუმენტზე მომუშავე ჯგუფებს შორის ხშირი კონსულტაციები მიმდინარეობდა. ეს ძალისხმევა დიდად წარმატებული აღმოჩნდა, რადგან სისტემები იზიარებდნენ უმთავრეს ცნებებსა და კატეგორიებს, თუმცა, მათ შორის ზოგიერთი განსხვავება შეინიშნება . ვემდებარა შუალედურ გადამუშავებას, რამაც საფუძველი მოუმზადა DSM-IV-ის შექმნას.

DSM-IV

DSM-IV-ის შემდეგი გადამუშავება განხორციელდა ცამეტი სამუშაო ჯგუფის მიერ. ამ პროცედურამ სამი საფეხური გაიარა:

• გამოცემული ლიტერატურის ყოველმხრივი მიმოხილვა.
• უკვე თავმოყრილ მონაცემთა ანალიზი.
• საველე გამოკვლევები შემოთავაზებული ცვლილებების

       მათი უმეტესობა უმნიშვნელოა და შესაბამის თავებშია განხილული. რამდენიმე მათგანი აღნიშნულია ქვემოთ.

• შიზოფრენიის დიაგნოსტირებისთვის საჭიროა გავითვალისწინოთ სიმპტომების ხანგრძლივობა. მიუხედავად იმისა, რომ სიმპტომები ძალიან მსგავსია, ICD-10 მიუთითებს, რომ ისინი უნდა იყვნენ წარმოდგენილნი მაქსიმუმ ერთი თვის განმავლობაში, ხოლო DSM-IV- ის მიხედვით, ისინი უნდა იჩენდნენ თავს ექვსი თვის განმავლობაში, ავადმყოფობის წინმსწრები პერიოდის ჩათვლით (მე-12 თავი).
• ტერმინები ნევროტული და ნევრასთენია არ გამოიყენება DSM-IV-ში. ნევრასთენია ძალიან გავრცელებული დიაგნოზია ჩინეთში (იხ. ქვემოთ), ხოლო ტერმინი

ნევროზი მრავალ ქვეყნაში გამოიყენება. ამის გამო ისინი, გარკვეული სიფრთხილით, შეტანილია ICD კლასიფიკაციაში (მე-8 და მე-10 თავები).

• DSM-IV-ში აშლილობების სოციალური შედეგები შეტანილია (როგორც შესაძლებლობა) აშლილობათა უმეტესობის კრიტერიუმების სიაში, მაშინ, როცა ICD-10-ში ისინი არ განიხილება გამართლებულ მაიდენ- ტიფიცირებელ კრიტერიუმებად. გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც ლოგიკურად გამართლებულია აშლილობის სოციალური შედეგების შეტანა მის გამოსავლენ ფაქტორთა რიცხვში. უნდა გავითვალისწინოთ ის ფაქტიც, რომ განსხვავებულ გარემოში ერთი და იმავე ქცევის მიმართ სხვადასხვა დამოკიდებულება არსებობს, რის გამოც გლობალური მოხმარების კლასიფიკაციაში კულტურული ზეგავლენის ამსახველი დასკვნები მინიმუმამდე უნა იქნეს დაყვანილი. მნიშვნელოვანია იმის გაცნობიერება, რომ ეს ორი კლასიფიკაცია უფრო მეტად ავსებს, ვიდრე ეწინააღმდეგება ერთმანეთს. ICD-10 შეიქმნა საერთაშორისო ძალისხმევის შედეგად და განკუთვნილია ნებისმიერი ქვეყნისთვის, რომელსაც თავისი კულტურა, სპეციფიკური პროფესიული საჭიროებები და კლინიკური ტრადიციები გააჩნია. DSM-IV არის აშშ-ის ნაციონალური კლასიფიკაცია, რომელიც ასახავს მისი შემქმნელი ორგანიზაციის  ამერიკის ფსიქიატრთა ასოციაციის (APA) პროფესიულ, საგანმანათლებლო და ფინანსურ პრიორიტეტებს. განსხვავებული მოსაზრებები ICD-10-ისა და DSM-IV-ის ურთიერთმიმართების შესახებ შემდეგ წყაროებშია მოცემული:andres et al., (1999); first and pinsus (1999).

       ფსიქიატრიული კლასიფიკაციის ახლანდელი და მომავალი საკითხები
ამ თავში განხილულია მრავალი აქტუალური საკითხი კლასიფიკაციის შესახებ, რაც აქტიური დებატების საგნად რჩება. აქ წამოწეულია ზოგიერთი დამატებითი საკითხიც, რომელთაც შეიძლება გავლენა იქონიონ მომავალ პრო- ცესებზე.

კულტურა, როგორც ფაქტორი

მიუხედავად იმისა, რომ ICD-10 და DSM-IV კლასიფიკაციები ნაკლებ მნიშვნელობას ანიჭებს ნაციონალურ მიდგომებს , რამდენიმე თვალსაზრისით ლოკალური და კულტურალური საკითხები კლასიფიკაციისთვის მნიშვნელოვანი რჩება (mezzish et al., 1999).
ზოგიერთი ქვეყნის ფსიქიატრები და ექიმები (ინდოეთი, პაკისტანი და ჩინეთი), სადაც არსებობს შეხედულებათა ტრადიციული და ფართო სისტემები ჯანმრთელობისა და დაავადების შესახებ, ზოგჯერ გამოთქვამენ უკმა- ყოფილებას იმის თაობაზე, რომ ევროპასა და ჩრდილოეთ ამერიკაში შექმნილი კლასიფიკაციები ზედმეტად აცალკევებენ ერთმანეთისაგან სხეულსა და ფსიქიკას. მაგ., სომატოფორმული აშლილობების კონცეფციის უკან დგას ფსიქიკისა და სომატიკის ურთიერთისაგან გამიჯვნა. ასეთი მიდგომა იწვევს პრობლემებს დასავლეთის მედიცინაში და ყველასთვის გასაგები არ არის. ამ საკითხების გამოკვლევა რთულია, რადგან განსხვავებული კულტურის წარმომადგენლებმა შეიძლება ვერ დაინახონ კულტურალური და ადგილობრივი ფაქტორების მნიშვნელობა, ან კიდევ გაუჭირდეთ იმის გაგება, თუ რანაირადაა აღწერილი ემოციები და ქცევები მათთვის უცნობ ენაზე. კულტურისთვის სპეციფიკური აშლილობების ნუსხა, რომელიც ICD-10-სა და DSM-IV-ის დამატებას წარმოადგენს, საშუალებას გვაძლევს შევამოწმოთ ამ სინდრომების სარგებლიანობა საველე გამოკვლევების გზით. დღეისთვის მოპოვებული მწირი და უსისტემო ინფორმაცია გვიჩვენებს, რომ ამ ფსიქიკურ მდგომარეობათა უმეტესობა წარმოადგენს შფოთვის, დეპრესიისა და ძალადობრივი ქცევის კულტურით გამოწვეულ ვარიაციებს და არა სხვადასხვა ტიპის აშლილობას. პრობლემური კატეგორიები და ატიპიური აშლილობები თანამედროვე კლასიფიკაციის რამდენიმე ნაწილი აღიარებულია, როგორც გაურკვეველი სტატუსისა და მნი- შვნელობის მქონე და მოიცავს სტრესთან დაკავშირებულ აშლილობებსა და სომატოფორმულ აშლილობებს (იხ.Widiger and Clark, 2000; maiou and sharpe, 2004). რამდენიმე კატეგორიაში აშლილობების ზედმეტად დიდი ნაწილი კოდირებულია, როგორც ატიპიური ან დაუზუსტებელი. შთამბეჭდავი მაგალითია ატიპიური კვებითი აშლილობა, რომელიც უფრო გავრცელებულია, ვიდრე ტიპიური კვებითი აშლილობების სიხშირეთა ერ- თობლიობა (მე-15 თავი). ქვეზღურბლოვანი აშლილობები და მათი კლინიკური მნიშვნელობა მდგომარეობები, რომლებიც კლასიფიკაციაში შეტანილი აშლილობების მსგავსია, მაგრამ არ აკმაყოფილებს ყველა დიაგნოსტიკურ კრიტერიუმს (ხშირია განსაკუთრებით თემსა და პირველადი ჯანდაცვის შემთხვევებში).

კლასიფიკაციის სხვა ეროვნული
სისტემები

      ჩატარებული კვლევა ხაზს უსვამს იმას, რომ პოპულაციაში დადგენილი აშლილობების მაჩვენებლი განსხვავებული იქნება იმისდა მიხედვით, მოიცავს თუ არა სტატისტიკა მსუბუქ შემთხვევებს (ფსიქიკური ჯანმრთელობის კონსორციუმი. WHO world mental health კონსორციუმი 2004). გრძელდება დებატები იმის თაობაზე, თუ სად უნდა მოთავსდეს ქვედა ზღვრული მნიშვნელობა და რის საფუძველზე ( pintus at al1999; spitzer and vakefiel 1999; regier 2000;kessler et al., 2003).

მკვლევარის საჭიროებები

       მიუხედავად იმისა, რომ ექიმებსაც და მკვლევარებსაც სჭირდებათ სანდო კლასიფიკაცია, მათთვის ოდნავ განსხვავებული ასპექტებია მნიშვნელოვანი. კვლევა საჭიროებს ზუსტ კრიტერიუმებს იმ ინდივიდების შესარჩევად, რომელთა სიმპტომები და სხვა მახასიათებლები გარკვეული სახით ერთმანეთის მსგავსია. ეს მიზანი გაადვილდა სხვადასხვა შეფასებითი სკალების, ინტერვიუს სქემებისა და კომპიუტერული პროგრამების შექმნის შედეგად, როგორც ეს ზემოთ და მე-3 თავშია პაციენტების მახასიათებლების დადგენას, მაგრამ იგი ფართო განზოგადების საშუალებას არ იძლევა, რადგან კვლევისას გამოირიცხება მოსაზღვრე მდგომარეობის მქონე ინდივიდები და ატიპიური შემთხვევები, მაშინ, როცა ამ ტიპის პაციენტები პრაქტიკაში ხშირად გვხვდება. ICD-11-სა და DSM-V-ის მიმართულებით ICD-11-სა და DSM-V-თან დაკავშირებული საწყისი დისკუსიები ამ წიგნის მზადების დროს მიმდინარეობს. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციამ უარი თქვა ICD- ის ყველა თავის ათ წელიწადში ერთხელ გადასინჯვის პროგრამაზე, ასე რომ მომავალი საქმიანობა აღარ იქნება ამ ვალდებულებით დატვირთული. ამერიკის ფსიქიატრთა ასოციაციამ (APA) გამოაქვეყნა DSM-V-ის კვლევის განრიგი, რომელიც ითვალისწინებს ამ დოკუმენტის გამოქვეყნებას 2010 წლის შემდეგ. DSM-IV -ში შესულია რამდენიმე ახალი დიაგნოზი. განიხილება DSM-V-ში მათი შეტანის საკითხი. ესაა ქალატვინის ტრავმის შემდგომი აშლილობა და პრემენსტრუალური დისფორიული აშლილობა, თუმცა, ორივე ორგანიზაციის (WHO და APA) პოლიტიკა ითვალისწინებს ცვლილებებისა და დამატებების შეტანას მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ისინი ახალი მტკიცებულებებით იქნება დადასტურებული. ამ ადრეულ ეტაპზე მხოლოდ იმის თქმა შეიძლება, რომ ცვლილებების შეტანა პიროვნული აშლილობების ნაწილშია მოსალოდნელი (chooper 2003). დიაგნოსტიკური კატეგორიების ვალიდურობის გასაუმჯობესებლად შეიძლება ეპიდემიოლოგიური კვლევით მიღებული შედეგებიც გაითვალისწინონ (რობინს, 2004).

← სარჩევი