თავი 4

ეთიკა და სამოქალაქო სამართალი

თავის შინაარსი

ზოგადი  საკითხები

 

  • ეთიკური მიდგომები
  • ეთიკური პრინციპები
  • პრაქტიკის კოდექსი
  • სამოქალაქო სამართალი
  • ეთიკური პრობლემები ფსიქიატრიულ პრაქტიკაში
  • ექიმისა და პაციენტის ურთიერთობა
  • კონფიდენციალობა  თანხმობა მკურნალობაზე  ფსიქიკური აშლილობის
  • არანებაყოფლობითი მკურნალობა
  • კვლევის ეთიკა
  • დარღვევა და ხელშეკრულებები
  • პიროვნული ზიანი
  • ავტომანქანის მართვის  უფლება

 

       ამ თავში საუბარია ფსიქიკური პრობლემების მქონე პირების მოვლასთან  დაკავშირებულ ზოგადი ეთიკის საკითხებზე, რომლებიც ეხება  პიროვნების კონფიდენციალობას,  თანხმობის მიცემასა და ავტონომიას.  ჩვენ ვვარაუდობთ, რომ მკითხველებს  უკვე შესწავლილი აქვთ ზოგადი მედიცინის ეთიკური ასპექტები. ვინც  ამ პრინციპებს არ იცნობს, შეუ ძლიათ გაეცნონ ჰოპის  და მისი  თანაავტორების ან სამედიცინო  ეთიკის სხვა რომელიმე სახელმძღვანელოს. ეთიკური საკითხები  ძალიან მნიშვნელოვანია  მედიცინის ყველა სფეროში. ფსიქიატრიაში  ამ    საკითხებს  დამატე ბითი მნიშვნელობა  ენიჭება,  რადგან  ზოგიერთ  პაციენტს არ შეუძლია გააცნობიეროს, რომ მას მკურნალობა სჭირდ ება.  ხშირად  ჩნდება კითხვები  ფსიქიკური  დაავადების მკურნალობაზე თანხმობის გამოხთვის უნართან  დაკავ შირებით. მედიცინის სხვა დარგის სპეციალისტები ზოგჯერ მიმართავენ ფსიქიატრებს თავიანთი პაციენტების იმ უნ ართან   დაკავშირებით,  რომელიც ფიზიკური  დაავადების მკურნალობაზე თანმხობის გამოხატვას ეხება. ამ  თავში ჩვენ  ასევე ვისაუბრებთ ფსიქიატრიასთან და კავშირებული  კანონმდებლობის  ზოგიერთ  ასპექტზე.   ეს ასპექტები ზოგადი ხასიათისაა, რადგან კანონები განსხ ვავებულია  სხვადასხვა ქვეყანაში. აქედან გამომდინარე, მკითხველებმა  უნდა   მოიპოვონ   ინფორმაცია  იმ  ქვეყ ნებში  არსებული  კანონმდებლობის  შესახებ, რომელშიც ისინი მუშაობენ, და, საჭიროების  შემთხვევაში, მიმართონ სამოქალაქო სამართლის რამდენიმე ასპექტი  ქმედუნარიანობა ანდერძის  შედგენისას  მინდობილობა და ქონების მართვა  საოჯახო სამართლის ასპექტები   სამოქალაქო სამართლის  ნორმების ექსპერტს რჩევისთვის კანონის დეტალებთან და მის გამოყენებასთან დაკავშირებით.

თავი დაყოფილია სამ ნაწილად. მასში შედის:

1. ზოგადი საკითხები

2. ეთიკური პრობლემები ფსიქიატრიაში

3. ფსიქიატრიასთან  დაკავშირებული სამოქალაქო სამართ ლის ზოგიერთი  ასპექტი.

მკითხველმა უნდა გაითვალისწინოს, რომ  ეთიკის პრობ ლემებზე  ამ  წიგნის  სხვა თავებშიცაა საუბარი. ზოგიერთი პრობლემა, რომელიც სპეციფიკურ საკითხებს ეხება, შესა ბამის თავებშია განხილული

ზოგადი საკითხები

       დასკვნა იმის შესახებ, რომ მოცემული ქმედება ეთიკურად უფრო გამართლებულია სხვა ქმედებებთან შედარებით, უნდა იყოს:

  • დაფუძნებული შეთანხმებულ ეთიკურ მიდგომებზე და პრინციპებზე
  • ლოგიკურად  დასაბუთებული
  • ურთიერთშესაბამის გადაწყვეტილებებზე დაფუძნებული.

ეთიკური მიდგომები

       ფსიქიატრიაში, ისევე  როგორც ზოგადად ეთიკაში, არსებობს ორი ფართო მიდგომა ეთიკური პრობლემების მიმართ: ვალდებულებაზე დაფუძნებული და უტილიტარული. მოვალეობებზე დაფუძნებული მიდგომა წარმოადგენს კლინიცისტების  ვალდებულებებთან  დაკავშირებული  წესე ბის მთელ რიგს (მაგ., წესი, რომლის თანახმად, ექიმებს არ უნდა  ჰქონდეთ  სექსუალური  ურთიერთობა  თავიანთ  პა ციენტებთან).  ეს წესები  თავს  იყრის  პრაქტიკის  კოდექსში. რადგან არსებობს ასეთი წესები, კლინიცისტებმა იციან თა ვიანთი ვალდებულებების შესახებ. თუმცა, ეს მიდგომა მოუ ქნელია და მისი გამოყენება ძნელია რთულ შემთხვევებში. უტილიტარული მიდგომა ეხება  სარგებლისა და ზიანის შესახებ მოსაზრებების   დაბალანსებას.  ზოგადი  წესების გამოყენების ნაცვლად,  თითოეული შემთხვევა   ფასდება ინდივიდუალურად და  კეთდება დასკვნა, რომ  ეთიკურად სწორი ქმედება  ის არის, რომელსაც საუკეთესო  მოსალ ოდნელი შედეგები მოჰყვება.  ეს მიდგომა მეტნაკლებად ითვალისწინებს კლინიკურ პრობლემებთან  დაკავშირებულ სირთულეებს, მაგრამ ის ყოველთვის არ იძლევა ერთიანი, ურთიერთშეთანხმებული დასკვნის გამოტანის საშუალებას, რადგან  სხვადასხვა  ადამიანმა, შესაძლოა,  განსხვავებული წონა მიანიჭოს სარგებელსა და ზიანს  მოცემულ,  კონკრე ტულ შემთხვევაში. პრაქტიკაში ეს ორი მიდგომა ერთმანეთს კვეთს.  ვალ დებულებაზე დაფუძნებული  მიდგომა შეიძლება  გულისხ მობდეს ისეთი ქმედების განხორციელების ვალდებულებას, რომელიც საუკეთესო  შედეგს მოიტანს,   ხოლო უტილი ტარული მიდგომისას, საუკეთესო შედეგი შეიძლება  შესა ბამისი წესის გამოყენების შედეგად მივიღოთ.

ეთიკური პრინციპები

სამედიცინო  ეთიკაში  ფართოდ გამოიყენება შემდეგი  სამი პრინციპი:

1. პიროვნების ავტონომიურობის პატივისცემა:   პაცი ენტების  ჩართვა  ჯანმრთელობასთან დაკავშირებულ გადაწყვეტილებებში; პაციენტების  ინფორმირება,  რათა მათ შეძლონ  გადაწყვეტილებების მიღება; პაციენტების შეხედულებების პატივისცემა.

2. გულმოწყალება (არ  ავნო):  პრაქტიკაში ეს ძირითადად იმის  კეთებას ნიშნავს, რაც პროფესიონალის აზრით საუკეთესოა. არ  ავნო პრინციპი ხანდახან წინააღმდე გობაში მოდის ავტონომიურობასთან (მაგ., როდესაც პაციენტი უარს ამბობს მკურნალობაზე, პროფესიონალი კი თვლის, რომ ეს აუცილებელია; იხ.  ქვემოთ).

3. სამართლიანობა:  სამართლიანი ქმედება  და  სხვადასხვა ადამიანების ინტერესთა  დაბალანსება

პრაქტიკის კოდექსი

       პრაქტიკის კოდექსი და სახელმძღვანელო პრინციპები მზად დება   და   კონტროლდება   პროფესიული   ორგანიზაციების მიერ, როგორებიცაა ამერიკის ფსიქიატრთა ასოციაცია ბრიტანეთში  ზოგ ადი  სამედიცინო  საბჭო  და ფსიქიატრთა სამეფო კოლეჯი  (2000). ზოგიერთ ქვეყანაში ეთიკის კოდექსის პრაქტი კაში გატარება ხდება არა პროფესიული ორგანიზაციების, არამედ სახელმწიფოს მიერ, რაც გამოიწვია ბრიტანეთში ზოგიერთი პროფესიის მიმართ ნდობის დაკარგვამ. სხვა პროფესიების წარმომადგენლებს, რომლებიც ჩარ თულნი არიან  ფსიქიატრიულ მკურნალობაში (მაგ., საექთნო საქმე და ფსიქოლოგია), საკუთარი პრაქტიკის კოდექსი აქვთ და  იგი არ არის სამედიცინო  პროფესიის კოდექსის იდენტური. ასეთმა განსხვავებებმა, შესაძლოა, ხანდახან გაართულოს  მკურნალობის ეთიკურ  ასპექტებთან დაკავ შირებული გადაწყვეტილებები, რომლებიც მულტიდისციპ ლინურმა გუნდმა უნდა მიიღოს.

 

  • ეთიკური პრობლემები ფსიქიატრიულ პრაქტიკაში ამ  თავის  მომდევნო ნაწილში განვიხილავთ ეთიკურ პრობ ლემებს, რომლებიც ეხება:
  • ექიმისა და პაციენტის ურთიერთობას
  • კონფიდენციალობას
  • თანხმობას
  • იძულებით  მკურნალობას
  • კვლევას. 

       ეთიკური   პრობლემები, რომლებიც  პრაქტიკის  სპეცი ფიკური ასპექტებიდან  მომდინარეობს, სხვა თავებშია განხილული.

ექიმისა და პაციენტის ურთიერთობა

       ნდობითი  ურთიერთობა   ექიმსა  და   პაციენტს შორის ეთიკური სამედიცინო  პრაქტიკის საფუძველია. ეს ურთი ერთობა უნდა ემსახურებოდეს პაციენტის  ინტერესებს და უნდა ეყრდნობოდეს ზემოთ აღნიშნულ პრინციპების  ავ ტონომიის, გულმოწყალების (არ  ავნო) და სამართლიანო ბის  პატივისცემას.

ურთიერთობის ბოროტად გამოყენება

       რაც უფრო ინტენსიურია ექიმისა და პაციენტის ურთიერ თობა და რაც უფრო მოწყვლადია პაციენტი, მით უფრო ად ვილია ამ ურთიერთობის ბოროტად გამოყენება. სწორედ ამი ტომ განსაკუთრებით უნდა გამახვილდეს ყურადღება იმაზე, რომ არ მოხდეს ამ ურთიერთობის ბოროტად გამოყენება ფსიქოთერაპიის დროს. თერაპევტები ბოროტად იყენებენ ექიმისა და პაციენტის ურთიერთობას როდესაც ისინი:

• თავს ახვევენ პაციენტს  საკუთარ ღირებულებებსა  და რწმენას, მაგალითად, ფეხმძიმობის შეწყვეტის კონ სულტაციისას. ეს ზეგავლენა  შეიძლება  იყოს ღია  (მაგ., ექიმი ეუბნება, რომ ფეხმძიმობის შეყვეტა მორალურად არასწორია), ან  ფარული (მაგ.,  როდესაც ექიმი პირდა პირ არ გამოთქვამს  თავის  აზრს, მაგრამ  ყურადღებას ამახვილებს  ფეხმძიმობის შეწყვეტის საწინააღმდეგო, ვიდრე მხარდამჭერ არგუმენტებზე). მსგავსი პრობლემე ბი  შეიძლება  წარმოიშვას ოჯახური თერაპიისას, როდე საც  თერაპევტის ღირებულებები ხელს უშლის  მას  განიხილოს წყვილის დაშორებაარდაშორების საკითხი.

•  მესამე მხარის ინტერესებს პაციენტთა ინტერესებზე მაღ ლა აყენებენ (მაგ., უპირატესობა ენიჭება არა პაციენტის, არამედ დამსაქმებლის ინტერესებს). თუმცა, ცალკეული პაციენტის ინტერესები ვერ იქნება სხვებისგან იზოლირე ბულად გათვალისწინებული. მაგ., თემისთვის რესურსების გამოყოფისას, ან პოტენციურად საშიში პაციენტის მკურნალობაზე გადაწყვეტილების მიღებისას, პაციენტთა ინტერესები უნდა დაბალნსდეს სხვა ადამიანთა ინტერე სების შესაბამისად. ეს რთული გადაწყვეტილებები სხვა თავშია განხილული .

•   პაციენტებს სექსუალურ ექსპლოატაციას უწევენ. პრაქ ტიკის სამედიცინო  კოდექსი  კატეგორიულად კრძალავს პაციენტთან სექსუალური ურთიერთობის დამყარებას. განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო,  როდესაც ინ ტერვიუს დროს წამყვანი  თემა სექსუალური პრობლემებია .

•  პაციენტებს ექსპლოატაციას უწევენ ფინანსური მოგების მიზნით (მაგ.,  კერძო  პრაქტიკაში მკურნალობის პროცე სის  ხელოვნურად  გახანგრძლივება).

 

კონფიდენციალობა

       კონფიდენციალობა ძალიან მნიშვნელოვანია პაციენტსა და ექიმს შორის ნდობის დასამყარებლად.  ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ფსიქიატრიაში, რადგან  ინფორმაციის მოპოვება  პირად და  ძალიან სენსიტიურ  საკითხებს  ეხე ბა. ზოგადი წესის მიხედვით,  ინფორმაცია არ უნდა  გამ ჟღავნდეს პაციენტის თანხმობის გარეშე, თუმცა, როგორც ეს შემდგომშია განხილული, არსებობს  გარკვეული გამონაკლისები. ეს წესი ძალიან ძველია და ჰიპოკრატეს ფიცშია გაცხადებული:

ნებისმიერ  რამეს, რაც კავშირშია  ან არ არის  კავშირში ჩემს  პროფესიულ პრაქტიკასთან, რასაც   მე  დავინახავ ან მოვისმენ  ადამიანის პირად  ცხოვრებაზე, რაც  არ  უნდა ითქვას  სხვაგან, მე   არ გავახმოვანებ,  რადგან  ჩავთვლი, რომ ეს ყველაფერი საიდუმლოდ უნდა იქნეს შენახული. ეს წესი შეიცვალა 1948 წელს,  ჟენევის დეკლარაციაში, რომელმაც შემდეგი მნიშვნელოვანი  პუნქტი დაამატა: კონ ფიდენციალობის ვალდებულება გრძელდება პაციენტის სიკვდილის შემდეგაც:

მე  პატივს ვცემ ჩემთვის განდობილ საიდუმლოს პაცი ენტის სიკვიდილის შემდეგაც.

       ბევრ  ქვეყანაში ეროვნული პროფესიული ორგანიზაციე ბი   აქვეყნებენ სახელმძღვანელო  პრინციპებს,   რომლე ბიც ეხება ზოგად  კლინიკურ სიტუაციებს, როგორებიცაა ჩანაწერების დაცვა, ინფორმაციის გაზიარება  ნათესავები სთვის, და ინფორმაციის გამჟღავნება   მესამე მხარისთვის (იხ. მაგ., ჯენერალ მედიკალ კონსულ, 2004). კონფიდენციალობა, ასევე, დაცულია კანონით  და სამუშაო  ხელშეკრულებით და, თუმცა, პრო ფესიულ სახელმძღვანელო პრინციპებს  არ  აქვთ კანონის ძალა,  მათ  სასამართლო სერიოზულად ეკიდება, როგორც ზოგადად  აღიარებულ სტანდარტებს. ბევრ  ქვეყანას აქვს კონფიდენციალობის  დაცვის  კანონე ბი  და,  ასევე,  კანონები,  რომლებიც  ეხება  დაწერილი  და ელექტრონული   ჩანაწერების   შენახვის   წესებს.   კანონები, ასევე, ითვალისწინებს  პაციენტის  უფლებებს,  გაეცნონ  თა ვიანთ პირად ინფორმაციას. ფსიქიატრები უნდა იცნობდნენ იმ ორგანიზაციის ეთიკურ და იურიდიულ მოთხოვნებს, სა დაც ისინი მუშაობენ. ბრიტანეთში შესაბამისი კანონები მო ნაცემთა დაცვის აქტშია ასახული  (1998). ინგლისის სამრთლებრივი  სისტემის პოზიციიდან,  რო გორც საზოგადოება, ისე ცალკეული ინდივიდია დაინტერე სებული იმაში, რომ  პაციენტები ენდობოდნენ  ექიმებს  და ჰქონდეთ  იმის  გარანტია, რომ  ექიმები დაიცავენ  კონფი დენციალურ ინფორმაციას  პაციენტების შესახებ.  აქედან გამომდინარე, როდის არის კანონიერი ექიმის მიერ კონფი დენციალობის დარღვევა  და როდის არა,  დამოკიდებულია არა  პირადი და საზოგადოებრივი ინტერესების დაბალან სებაზე, არამედ ორი კონფლიქტური საზოგადოებრივი ინტერესის დაბალანსებაზე.

კონფიდენციალობასთან დაკავშირებული ეთიკური პრინციპები

 

ინფორმაციის დაცვა

       პირადი  ინფორმაცია უნდა  იყოს დაცული  და  ჩანაწერე ბი  უსაფრთხოდ უნდა  იყოს  შენახული. ასევე, ყურადღე ბა უნდა  გამახვილდეს   მობილური  ტელეფონებისა და ელექტრონული  ფოსტის  უსაფრთხოებაზე.    იმისათვის, რომ  არ მოხდეს ინფორმაციის შემთხვევითი გაჟონვა, კონსულტაციები უნდა ჩატარდეს ისეთ  ადგილას,  სადაც შეუძლებელი იქნება საუბრის მოსმენა  მოსაუბრის  სურვილის გარეშე (ეს ზოგჯერ რთულია, როდესაც პაციენტების მონახულება სახლში ან თერაპიულ განყოფილებაში ხდება). ასევე, თანამშრომლებმა  თავი  უნდა შეიკავონ დისკუსიები სგან ისეთ  ადგილებში, სადაც სხვებმა შეიძლება  მათ საუ ბარს  მოუსმინონ. თანხმობა ინფორმაციის გამჟღავნებაზე კონფიდენციალობა არ ირღვევა, როდესაც პაციენტი აცხადებს ინფორმირებულ თანხმობას ინფორმაციის გამჟღავნებაზე. ამ კონტექსტში ინფორმირებული თანხმობა გულისხმობს, რომ პაციენტი  სრულად  იაზრებს  გამჟღავნების  მიზეზებს,  იმას, თუ რა გამჟღავნდება და ამის შესაძლო შედეგებს. კონფი დენციალობის პრინციპი არ ირღვევა, როდესაც ვერ ხდება პაციენტის იდენტიფიცირება, მაგ., შენიღბული შემთხვევის ანგარიშში.  თუმცა  ზოგადად,  როგორც  წესი,  სარეგისტრა ციო ჟურნალებში შეტანილია მოთხოვნა, რომ პაციენტებმა განაცხადონ ინფორმირებული, ხელმოწერილი თანხმობა მათ შესახებ  ინფორმაციის  გამჟღავნებაზე,  მაშინაც  კი,  როცა მათი იდენტობა შენიღბულია.

კონფიდენციალობა ბავშვთა მკურნალობისას

       ბავშვთა მკურნალობისას აღძრული ეს და  სხვა ეთიკური პრობლემები განხილულია 24ე თავში. აქ  საკმარისია აღვნიშნოთ,  რომ  დადგენილზე უფროსი ასაკის  ბავშვებს (როგორც წესი, ეს ზღვარი 16 წელია) კონფიდენციალობას თან დაკავშირებით იგივე უფლებები აქვთ, რაც უფროსებს. უმცროსი ასაკის  ბავშვების შემთხვევაში,  როგორც წესი, მშობლებს აცნობენ კლინიკურ ინფორმაციას. მშობლებს აქვთ იურიდიული ვალდებულება იმოქმედონ თავიანთი შვილების ინტერესებიდან გამომდინარე და, ამიტომ, სათა ნადოდ  უნდა იყვნენ ინფორმირებულნი.

სიტუაციები, რომელთა დროსაც შეიძლება გაჩნდეს კონფიდენციალობასთან დაკავშირებული პრობლემები

       სხვებისგან ინფორმაციის მოპოვება. როგორც წესი, სხ ვებისგან ინფორმაციის მოძიებისთვის  საჭიროა პაციენტის ნებართვა. ფსიქიკური აშლილობის დროს, როდესაც პაცი ენტი ვერ  ახერხებს საკუთარ   თავზე  ინფორმაციის მიწო დებას, ხოლო სათანადო მკურნალობის ჩასატარებლად ეს ინფორმაცია მნიშვნელოვანია, ფსიქიატრმა უნდა გადაწ ყვიტოს, მოიძიოს  თუ  არა  ინფორმაცია პაციენტის თანხ მობის გარეშე. სახელმძღვანელო პრინციპების ფუნქციაა, დაცული იქნეს პაციენტების ინტერესები და, რამდენადაც ეს  შესაძლებელია, ინფორმაცია  ახლო   ნათესავებისგან იქნეს მოპოვებული. სხვებისთვის ინფორმაციის გამჟღავნება.  ინფორმაცია უნდა გამჟღავნდეს მხოლოდ პაციენტის ნებართვით, გარ და  იმ სპეციფიკური გარემოებებისა, რომლებიც ქვემოთ არის  აღწერილი. დასაშვებია მხოლოდ  იმ  ინფორმაციის გამჟღავნება, რომელიც კონკრეტული ამოცანით არის გან პირობებული. თუკი ეს შესაძლებელია, არაიდენტიფიცი რებადი  მონაცემები უნდა  იქნეს  გამოყენებული.   ხშირ ად  ინფორმაციას ნათესავები ითხოვენ,   მაგრამ  ის  უნდა გაიცეს  მხოლოდ პაციენტის თანხმობით. თუმცა, როდესაც პაციენტს არ აქვს უნარი განაცხადოს თანხმობა  ინფორ მაციის გამჟღავნებაზე  (მაგ., დემენციის დროს), ინფორ მაციის გამჟღავნება შესაძლებელია, თუ  ეს ემსახურება პაციენტის ინტერესებს. გამოკვლევის ჩატარება მესამე  მხარის მოთხოვნით. როდესაც  პაციენტებს უტარდებათ  გამოკვლევა  მესამე მხარის  მოთხოვნით  (მაგ.,  სამუშაოსთვის ვარგისიანობის შეფასება დამსაქმებლის მოთხოვნით),  აუცილებელია პა ციენტმა  თავიდანვე იცოდეს შეფასების  მიზანი და, ასევე, ექიმის ვალდებულებები მესამე  მხარის მიმართ. ამ  დროს, პაციენტისგან, წერილობითი თანხმობა  უნდა იქნეს მიღე ბული. სხვაგვარად,  ინფორმაციის გამჟღავნება  შეიძლება მოხდეს მხოლოდ საზოგადო  ინტერესებიდან გამომდინარე (იხ.  ქვემოთ), სიკვდილის ან  სერიოზული ზიანის პრევენ ციის მიზნით. თემზე დაფუძნებული  მომსახურება.  პაციენტებმა  თა ვიდანვე  უნდა  იცოდნენ,  რომ   საჭიროების   შემთხვევაში ინფორმაცია  გამჟღავნებული   იქნება  იმ   ჯგუფისთვის, რომელსაც   პაციენტზე  მზრუნველობა  აკისრია.   ჯგუ ფის წევრებმა  უნდა  დაიცვან   კონფიდენციალობის პრინ ციპები. ჯგუფის  ზოგიერთ წევრს  (მაგ.,  სოციალურ მუ შაკებს) შეიძლება  მოუწიოს ინფორმაციის განხილვა თავის ზედამხედველებთან  ან  ინფორმაციის გაცემა  სხვა დაწე სებულებებისთვის (მაგ.,  როდესაც ისინი  პაციენტებს ეხ მარებიან ბინათმოწყობის  საკითხებში).   როდესაც  დგება მკურნალობის   გეგმები,  მნიშვნელოვანია,    რომ    ასეთი საკითხები  იქნეს გათვალისწინებული და, აუცილებლობის შემთხვევაში, ამ  საკითხების  განხილვა პაციენტთან ერთად უნდა  მოხდეს. მეზობლებმა შეიძლება  შეიტყონ პაციენტ თან ვიზიტის შესახებ. უფრო მეტიც, საველე  პროგრამებმა შეიძლება  მოითხოვოს გამოკითხვის  ჩატარება  იმ მაღალი რისკის მქონე პაციენტებთან  დაკავშირებით, რომლებიც არ დადიან  დანიშნულ შეხვედრებზე. ამ  და მსგავსი პოტენცი ური პრობლემების წარმოშობა  მოსალოდნელია და  ისინი პაციენტთან ერთად  უნდა  იქნეს  განხილული, მისგან წი ნასწარი საჭირო  თანხმობის მისაღებად. საგანგებო სიტუა ციაში, პირადულობის დაცვის უფლება უნდა დაბალანსდეს პაციენტისთვის ან სხვებისთვის ზიანის მიყენების რისკთან. თუ პაციენტი უარს ამბობს ინფორმაციის გამჟღავნებაზე მიუხედავად იმისა, რომ მას ნათლად აუხსნეს, თუ  რა შეი ძლება  მოხდეს ინფორმაციის გაუმჟღავნებლობის  შემთხ ვევაში, მის სურვილს პატივი უნდა ვცეთ, თუ  ეს სხვებს არ აყენებს რისკის ქვეშ და არ მოაქვს მათთვის ზიანი. ჯგუფური თერაპია. ჯგუფური თერაპია წარმოშობს კონ ფიდენციალობასთან  დაკავშირებულ სპეციფიკურ  პრობ ლემებს, რადგან  პაციენტი უზიარებს პირად ინფორმაციას არა მხოლოდ თერაპევტს, არამედ ჯგუფის სხვა წევრებსაც. სანამ  მკურნალობა  დაიწყება, თერაპევტმა  უნდა  ახსნას, რომ აუცილებელია  ყველა მოეკიდოს  კონფიდენციალობით სხვების მიერ  გამჟღავნებულ ინფორმაციას. ინფორმაციის გამჟღავნებაზე თანხმობა აუცილებლად უნდა იქნეს მიღე ბული ჯგუფის ყველა წევრისგან. წყვილთა  თერაპია. ზოგადად  წყვილთა თერაპიას წინ უძ ღვის   ინდივიდუალური გასაუბრება  წყვილის თითოეულ წევრთან. ამ  სახით  მიღებული ინფორმაცია არ უნდა გამ ჟღავნდეს მეორე ადამიანთან  პირველის თანხმობის გარ ეშე. ერთობლივი სესიების  დროს, თუ  ეს შესაძლებელია, ყველა რელევანტური  ინფორმაცია უნდა  გამჟღავნდეს  იმ ადამიანისგან, რომელსაც ეს ინფორმაცია ეხება. თუ თერა პიის დაწყების შემდეგ  საჭირო  ხდება წყვილის ერთერთ წევრთან ინდივიდუალური შეხვედრა, მაგ.,  დეპრესიის სიმპტომების   შესაფასებლად,  შესაძლოა   უკეთესი   იყოს, რომ  თერაპევტმა თავის  კოლეგას სთხოვოს ამის გაკეთე ბა. მსგავსი პრობლემები შეიძლება  წარმოიშვას ოჯახური თერაპიის დროსაც.

კონფიდენციალობის წესის გამოყენებისას გამონაკლისის დაშვება

       გამონაკლისის   დაშვება პაციენტის  ინტერესებიდან    გა მომდინარე. გამონაკლის  სიტუაციებში ექიმებმა  შეიძლება გაუმჟღავნონ ინფორმაცია მესამე მხარეს პაციენტის თანხ მობის გარეშე, როდესაც ეს პაციენტის ინტერესებს ემსახ ურება.  მაგ., როდესაც ინფორმაცია პაციენტის შესახებ ეს აჭიროება მეორე ექიმს, რომელიც უწევს მას გადაუდებელ დახმარებას რეანიმაციულ  განყოფილებაში, ხოლო პაცი ენტისგან  თანხმობის მიღება  ვერ  ხერხდება;  ან  როდესაც პაციენტს მძიმე ფსიქიკური ან ფიზიკური დაავადების გამო არ შეუძლია ინფორმირებული თანხმობის მიცემა,  ხოლო ინფორმაციის გამჟღავნება აუცილებელია მისი მკურნალო ბისთვის. გამონაკლისის დაშვება საზოგადოების ინტერესებიდან გამომდინარე.  მიუხედავად იმისა,  რომ  ექიმებს გააჩნიათ ზოგადი იურიდიული ვალდებულებები (მათ  უნდა  კონფი დენციალურად შეინახონ ის,  რასაც  პაციენტები ეუბნები ან), არსებობს  განსაკუთრებული გარემოებები, როდესაც ექიმები მოვალენი არიან  გაუმჟღავნონ ინფორმაცია მესამე მხარეს, რადგან  ეს ემსახურება საზოგადოების,  ჯგუფის ან  ამ ჯგუფის წევრთა ინტერესებს. არსებობს  ნორმატუ ლი ვალდებულებები, რომელთა  თანახმადაც  ინფორმაცია უნდა გამჟღავნდეს, თუ  საქმე ეხება გადამდებ  დაავადებას, ფსიქოაქტიური წამლების გამოყენებას,  მანქანის  მართვის უუნარობას, და ბავშვზე ძალადობის ეჭვს. ასევე, არსებობს ვალდებულება, რომ  გამჟღავნდეს ინფორმაცია სასამართ ლოს მოთხოვნით  ან როდესაც სახეზეა სერიოზული დანა შაულის ჩადენის მტკიცებულება. ეს, ჩვეულებრივ, ეხება ისეთ  დანაშაულს,  რომელმაც შეიძლება  სხვას სერიოზული ზიანი მიაყენოს  ან სიკვდილის რისკის ქვეშ დააყენოს (მაგ., ბავშვზე ძალადობა). ასეთ შემთხვევაში, ყველა ღონე უნდა ვიხმაროთ, რათა  დავარწმუნოთ პაციენტი, რომ  მან  გაამ ჟღავნოს საჭირო  ინფორმაცია. თუ  პაციენტი ამაზე  უარს ამბობს,   მას უნდა ავუხსნათ, თუ  რა მიზეზითაა  აუცილე ბელი ამგვარი ინფორმაციის გამჟღავნება და ეს მიზეზები წერილობით უნდა დაფიქსირდეს. გამონაკლისის დაშვება იურიდიული წარმომადგენლები სთვის.  პაციენტის მსგავსად,  მის იურიდიულ წარმომადგენელს  შეუძლია  წაიკითხოს კლინიკური ჩანაწერები და წერილები,  რომლებიც  პაციენტის შესახებ  ინფორმაციას შეიცავს, თუმცა, შესაძლოა  არსებობდეს  გარკვეული შეზ ღუდვები,  თუკი არსებობს  სხვებისთვის ზიანის  მიყენების ალბათობა (მაგ., გარკვეული სახის ინფორმაციის გაცნობი სას, რომელიც ინფორმატორმა საიდუმლოდ გასცა). დამატებითი ინფორმაციის მისაღებად კონფიდენციალო ბასთან დაკავშირებულ პრობლემებზე (2004, თავი  7).

თანხმობა მკურნალობაზე

       თანხმობა მნიშვნელოვანია   ზოგადად   სამედიცინო   პრაქ ტიკისთვის. ჩვენ ვვარაუდობთ, რომ მკითხველები იცნობენ სათანადო კონცეფციებს და პროცედურებს ზოგადი სა მედიცინო პრაქტიკიდან.  მათ, ვინც  არ იცნობს ამ  კონცე ფციებსა და პროცედურებს, შეუძლიათ გაეცნონ ზოგადი მედიცინის საბჭოს უახლეს  სახელმძღვანელო პრინციპებს, თუ  ისინი მუშაობენ ბრიტანეთში,  ან შეს აბამის  დოკუმენტს  სხვა ქვეყნებში მუშაობისას;  აგრეთვე, შეუძლიათ გაეცნონ ეთიკის სახელმძღვანელოს.

 

თანხმობის მიღება

1. პაციენტს ნათლად და ამომწურავად უნდა ესმოდეს დაა ვადების ბუნება, არსებული პროცედურები და შესაძლო გვერდითი  მოვლენები;

2. პაციენტი  თავისი   ნებით  უნდა  დათანხმდეს   მკურნა ლობაზე;

3. მას  უნდა  ჰქონდეს გადაწყვეტილებების  მიღების  უნარი, ანუ უნდა იყოს ქმედუნარიანი ამ სიტყვის იურიდიული მნიშვნელობით (იხ. ქვემოთ). გაითვალისწინეთ, რომ ბრიტანეთისგან განსხვავებით, ამერიკის შეერთებულ შტატებში სიტყვა ქმედუნარიანობა, ზოგადად, იხმარება უფრო კლინიკური, ვიდრე იურიდიული მნიშვნელობით.

თანხმობის შენარჩუნება

       ზოგიერთი  პაციენტი თანხმდება  ქრონიკული დაავადების მკურნალობაზე,  მაგრამ მოგვიანებით   ვეღარ   ახერხებს შესაბამისი ქცევის   განხორციელებას. ასეთ შემთხვევაში, კლინიცისტი უნდა ეცადოს,  რომ ხელახლა მიიღოს  პაციენ ტისგან თანხმობა და აღადგინოს  მასთან თანამშრომლობა. ამის მისაღწევად  გამართლებულია  დამატებითი დახმარე ბის  შეთავაზება,  მაგრამ არავითარ შემთხვევაში არ უნდა დავემუქროთ პაციენტს, რომ მას შეუმცირდება საჭირო დახმარება.

როდის არ არის საჭირო სიტყვიერი თანხმობა

       არის სიტუაციები, როდესაც სიტყვიერი თანხმობა არ არის აუცილებელი (ეს სიტუაციები დამოკიდებულია ადგილობ რივ კანონზე და კონკრეტულ  პრეცედენტზე):

  • ნაგულისხმევი თანხმობა  (მაგ., როდესაც პაციენტი თვი თონ წევს ხელს წნევის გასაზომად).
  • აუცილებლობა.  ეს  ისეთი გარემოებაა, როდესაც  ჩაურევლობის შემთხვევაში  არსებობს  სერიოზული ზიანის ან სიკვდილის ალბათობა, ხოლო პაციენტის ქმედუნარი ანობა საეჭვოა (იხ.  ქვემოთ).
  • საგანგებო სიტუაცია  ისეთი   ვითარებაა,    როდესაც საჭიროა სასწრაფოდ მოხდეს პაციენტის ან სხვა პირისთ ვის  სერიოზული ზიანის მიყენების პრევენცია  ან, როდე საც უნდა აღიკვეთოს  დანაშაული.

 

უარის თქმა სამედიცინო მკურნალობაზე

       ბრიტანეთში კანონი  განასხვავებს  თანხმობას სამედიცი ნო  მკურნალობაზე და ფსიქიატრიულ მკურნალობაზე. ეს ნაწილი ეხება სამედიცინო მკურნალობაზე  უარის თქმას. ქმედუნარიან ზრდასრულ ადამიანებს უფლება აქვთ, უარი თქვან სამედიცინო  მკურნალობაზე მაშინაც კი,  თუ  უარის თქმას სიკვდილი ან სამუდამო  ფიზიკური უნარშეზღუდუ ლობა მოჰყვება. თუ  პაციენტი უარს ამბობს სამედიცინო  მკურნალობაზე, ექიმმა  უნდა გაარკვიოს ორი მნიშვნელოვანი  საკითხი, სა ნამ დაასკვნიდეს, რომ პაციენტს აქვს უარის თქმის უფლე ბა: (ა)  არის თუ  არა  პაციენტი ქმედუნარიანი  (ანუ, აქვს თუ  არა მას იურიდიულად მინიჭებული ქმედუუნარობა, იხ. ქვემოთ), და  შესაბამისად,  აქვს თუ  არა  უნარი, დათანხ მდეს მკურნალობაზე  ან  უარი თქვას  მასზე ფსიქიკური დაავადების გამო? (ბ) ხომ არ იმყოფება  პაციენტი სხვისი ზეგავლენის ქვეშ, ანუ მისი უარი ხომ არ არის იძულებითი ხასიათის და სულაც არ გამოხატავს პაციენტის ნებას? უარის თქმა  ქმედუნარიანი პაციენტების  მიერ. ასეთი პაციენტებისგან მიღებული  უარი შეიძლება   გამოწვეული იყოს  გაუგებრობით ან  დაავადების  და  მისი  მკურნალო ბის   შიშით.   ექიმებმა   გარკვეული დრო  უნდა  დაუთმონ იმის  გაგებას, თუ   როგორ აღიქვამს პაციენტი  საკუთარ მდგომარეობას და რა აწუხებს   მას, სანამ კიდევ  ერთხელ აუხსნიან მათ  სხვადასხვა სამედიცინო   საკითხს.  ასეთი მიდგომის არჩევის  შემთხვევაში,  ორივე მხარე თანხმდება მკურნალობის ისეთ  გეგმაზე,  რომელიც გამართლებულია სამედიცინო   თვალსაზრისით და,  ასევე, მისაღებია პაცი ენტისთვის. ზოგიერთი  ქმედუნარიანი  ზრდასრული პაცი ენტი ექიმთან ერთად მსჯელობის შემდეგაც უარს ამბობს მკურნალობაზე და მას ამის  სრული უფლება აქვს. უარის თქმა  არაქმედუნარიანი პაციენტების  მიერ. ბრი ტანეთში  და  სხვა ქვეყნებში პაციენტის  მკურნალ ექიმს უფლება აქვს იმოქმედოს პაციენტის  ინტერესებიდან გა მომდინარე და შეუძლია ჩაატაროს  სასწრაფო მკურნალო ბა სიცოცხლისთვის საშიშ სგანგებო  სიტუაციებში მაშინ, როცა პაციენტს არ შესწევს  თანხმობის განცხადების უნ არი. როდესაც კი ეს შესაძლებელია, ჯანმრთელობის სხვა სპეციალისტებთან უნდა  ჩატარდეს კონსულტაცია. უნდა გაკეთდეს იმ მიზეზების  დეტალური ჩანაწერი, რომელთა გამოც მოხდა კონკრეტული გადაწყვეტილების მიღება. ექ იმები უნდა  იცნობდნენ   იმ ქვეყნის კანონებს, რომელშიც მუშაობენ. შემდგომი დისკუსიისთვის). უარის  თქმა  ფსიქიკური  აშლილობის  მქონე  პაციენტების მიერ.  თუ  პაციენტს,  რომელიც  უარს  ამბობს  სამედიცინო მკურნალობაზე, აქვს ფსიქიკური აშლილობა, რაც ხელს უშ ლის ინფორმირებული თანხმობის განცხადებაში, საჭიროა ფსიქიკური აშლილობის მკურნალობა, აუცილებელობის შემთხვევაში, იძულებითი იურიდიული ძალის გამოყენებით. ინგლისის   კანონის   თანახმად,   დაუშვებელია   პაციენტის ნების გარეშე მისი ფიზიკური დაავადების მკურნალობა, მაგრამ დასაშვებია ფსიქიკური აშლილობის მკურნალობა. ფსიქიკური აშლილობის წარმატებული მკურნალობის შემ დეგ, პაციენტმა შეიძლება თანხმობა განაცხადოს ფიზიკური დაავადების მკურნალობაზე, რაზეც ადრე უარს ამბობდა.

თანხმობის იურიდიული ასპექტები

       თანხმობის განცხადებასთან დაკავშირებული ქმედუნარი ანობის იურიდიული კონცეფცია ეხება პაციენტის  უნარს (ა) გაიაზროს და ახსოვდეს ინფორმაცია მკურნალობის შესახებ; (ბ) სჯეროდეს ამ ინფორმაციის; (გ) გამოიყენოს ეს ინფორმაცია ინფორმირებული არჩევანის გასაკეთებლად. პაციენტებს, შესაძლოა,  აკლდეთ ქმედუნარიანობა, რომ განაცხადონ ინფორმირებული თანხმობა შემდეგი მიზეზე ბის  გამო:

1. ახალგაზრდა  ასაკი    მშობლები   იძლევიან  თანხმობას ბავშვებისა და  მოზარდების ნაცვლად,   თუ   ისინი  იმ ასაკისანი არიან,  რომ  კანონით  არ აქვთ თანხმობის მი ცემის უფლება. თანხმობა მკურნალობაზე ბავშვებსა და მოზარდებში  24ე თავშია განხილული.

2. დასწავლის დარღვევები

3. ფსიქიკური  აშლილობა. ფსიქიატრებს, შესაძლოა, მო უწიოთ იმ    პაციენტების   გამოკვლევა,    რომლებიც, სავარაუდოდ, ამ  მესამე   ჯგუფს ეკუთვნიან.  ამისათვის ისინი  მიმართავენ   გამოკითხვას. დასკვნა თანხმობის იურიდიული ქმედუნარიანობის  შე სახებ ყოველთვის  ეხება  კონკრეტულ გადაწყვეტილებას. მწვავე  ფსიქიკური აშლილობის მქონე პაციენტი შეიძლება არაქმედუნარიანი   იყოს ზოგიერთ  საკითხში,   მაგრამ ჰქონდეს უნარი, მიიღოს  გადაწყვეტილება რაიმე სახის კონკრეტულ მკურნალობაზე. მაგ.,  პაციენტს, რომელსაც შიზოფრენია და პარანოიდული ბოდვა  აქვს, შეუძლია მიიღოს გადაწყვეტილება   მკურნალობის    ჩატარებაზე გულის შეტევის  დროს.

თანხმობის განცხადება ნდობით აღჭურვილი მხარის მიერ

       ინგლისის კანონმდებლობის მიხედვით,  თუ  ზრდასრულ ადამიანს  არ გააჩნია  მკურნალობაზე დათანხმების უნარი ჯანმრთელობის  მდგომარეობის  გამო, არავის  შეუძლია მისი  სახელით თანხმობის მიცემა. ზოგიერთ იურისდიქ ციაში დაშვებულია ნდობით აღჭურვილი პირის მიერ თანხ მობის გაცემის გარკვეული ფორმა (მაგ., შოტლანდიურ კანონმდებლობაში  მეურვის  დანიშვნა). იმ შემთხვევაში, როდესაც ნდობით აღჭურვილი პირის  თანხმობა  არ არის კანონით  გათვალისწინებული, ხოლო პაციენტს წინასწარ არ გაუკეთებია შესაბამისი მითითებები (იხ. ქვემოთ), და ამ დროს აუცილებელია გადაწყვეტილების მიღება იმის თაო ბაზე, ჩაუტარდეს თუ  არა  პაციენტს მკურნალობა, პაცი ენტების ინტერესებიდან გამომდინარე, გადაწყვეტილებას იღებს პასუხისმგებელი ექიმი კოლეგებთან შეთანხმებით. სასურველია ნათესავებთან  კონსულტაციის  გავლა (თუმ ცა, ინგლისის კანონის მიხედვით,  დღეისთვის, მათ არ აქვთ თანხმობის გამოხატვის ან მისგან  თავის  შეკავების უფლე ბა) და მოცემული შემთხვევის განხილვა სხვა პროფესიონ ალებთან  ერთად. უნდა გაკეთდეს დეტალური ჩანაწერები იმ მიზეზებზე, რომელთა გამოც მიღებულ იქნა კონკრეტ ული გადაწყვეტილება და ასევე, წერილობით უნდა დაფიქ სირდეს გაწეული კონსულტაციები.

წინასწარი თანხმობა

       წინასწარი მითითებები, რომლებსაც ხანდახან სიცოცხლის ანდერძს  უწოდებენ, ბევრ  ქვეყანაშია დაშ ვებული (მაგრამ არა ინგლისსა და უელსში). მათი არსებობა გამართლებულია იმით,  რომ ადამიანებს, რომლებსაც წარ სულში ჰქონდათ გადაწყვეტილების მიღების უნარი, მაგრამ შემდეგ დაკარგეს იგი (მაგ., დემენციის გამო) ისე უმკურნა ლონ, როგორც მათ ეს ენდომებოდათ. იმისათვის, რომ ადა მიანმა  გააკეთოს წინასწარი  მითითებები, იგი უნდა  იყოს ქმედუნარიანი  და კარგად  ინფორმირებული. წინასწარი მითითებები პატივს  სცემს პიროვნების  ავტონომიურობას და, ზოგადად,  მიჩნეულია,  რომ ეხმარება როგორც პაციენ ტებს,  ასევე ექიმებს. თუმცა, ხანდახან ძნელია ჯანმრთელ მდგომარეობაში გამოთქმული  სურვილების მორგება შემ დგომი  სიტუაციიდან გამომდინარე გადაწყვეტილებასთან. ზოგიერთ იურისდიქციაში (მაგრამ  ამჟამად არა ინგლისში) ნათესავებს და ნდობით აღჭურვილ პირებს შეიძლება ჰქონ დეთ უფლებამოსილება, მიიღონ გადაწყვეტილება არაქ მედუნარიანი  პაციენტის მაგივრად, თუმცა, ეს არ არის სავსებით  დამაკმაყოფილებელი იმის  განსასაზღვრად,  თუ რა  ენდომებოდა თავად  პაციენტს.  ადამიანს, რომელიც იძლევა მითითებებს,  უნდა  ესმოდეს, რომ  გარემოება შეიძლება  შეიცვალოს და სხვების ინტერესების გათვალ ისწინება გახდეს საჭირო.  ამიტომ, მითითებების  განხორ ციელება შეიძლება  უფრო მოქნილად შესრულდეს,  ვიდრე მკაცრი  ინსტრუქცია, რომლის  ყველა დეტალი ნებისმიერ სიტუაციაში უნდა იყოს გათვალისწინებული.

ფსიქიკური აშლილობის არანებაყოფლობითი მკურნალობა

       არსებობს   სპეციალური  იურიდიული უსაფრთხოების ზომები ადამიანებისთვის, რომლებიც საფრთხეს წარმოად გენენ საკუთარი  თავისთვის ან  სხვებისთვის  ფსიქიკური აშლილობის გამო და,  რომლებიც  უარს ამბობენ  საჭირო მკურნალობაზე,  რადგან  არ აღიარებენ  საკუთარ   ფსიქი კურ აშლილობას. ასეთ ვითარებაში წარმოიშობა ეთიკური დილემა: მათ აქვთ თავისუფლების უფლება, მაგრამ, ასევე, საჭიროებენ მკურნალობასა და  ზრუნვას, ხოლო საზოგა

 დოებას აქვს უფლება, იყოს დაცული.

უმეტეს   ქვეყნებში  მოქმედებს კანონები,   რომლებიც იცავს  ფსიქიკური აშლილობის მქონე ადამიანებს  და იცავს საზოგადოებას იმ შედეგებისგან, რაც მათ ფსიქიკურ აშლი ლობას მოჰყვება, თუმცა, სხვადასხვა ქვეყანაში ფსიქიკური აშლილობის განსაზღვრება და  პროცედურები განსხვავე ბულია.   სკანდინავიის ზოგიერთ   ქვეყანაში არანებაყო ფლობითი მკურნალობის პროცედურები  მარტივია, ხოლო ამერიკაში, ზოგჯერ სასამართლო მოსმენის  პროცედურაა საჭირო.  ინგლისსა და  უელსში ფსიქიკური  ჯანმრთელო ბის  აქტი (1983) შეიცავს დებულებას არანებაყოფლობითი ჰოსპიტალიზაციისა და მკურნალობის შესახებ, თუმცა, იქ ახალი კანონმდებლობის შექმნაა დაგეგმილი. იძულების ხერხები  უნდა  იყოს გამოყენებული  მხოლოდ მაშინ, როდესაც არ  არსებობს   სხვა  ალტერნატივა. გამოცდილ ფსიქიატრს  შეუძლია  თავი   აარიდოს   ასეთი ხერხების   გამოყენებას, თუ  გამართავს   პაციენტთან და   მის  ნათესავებთან მშვიდ  და   ტაქტიან   დისკუსიას და  განიხილავს  იმ  მიზეზებს,  თუ   რატომ არის ჰოსპიტალიზაცია აუცილებელი.  თუ  ამან  ვერ  დაარწმუნა პაციენტი და იძულებითი მკურნალობა გამართლებულია, შემდგომი საუბარი უნდა გაგრძელდეს ოჯახის  წევრებთან, რათა   მოპოვებულ  იქნეს  მათი  მხარდაჭერა იძულებითი მკურნალობის  თაობაზე.  ოჯახის  წევრებთან  საუბრისას ექიმმა უნდა გაითვალისწინოს, რომ შესაძლოა ისინი მღელვარებამ შეიპყროს და თავი  დამნაშავედ იგრძნონ. სტაციონარში  მოთავსების  შემდეგ, აკრძალვები  მინი მალურიუნდაიყოს.მხოლოსისაკრძალვებიაგამართლებული, რომლებიც  აუცილებელია   უსაფრთხოებისთვის და  საკ მარისია  მკურნალობის ჩასატარებლად. თუ  პაციენტის მომვლელი   პერსონალი   კეთილგანწყობილი,   მომთმენი და  მტკიცეა   და,  ამავე   დროს,  აქვს ლავირების  უნარი, მალე  პაციენტიც და  მისი  ნათესავებიც  დაინახავენ, რომ იძულებით   მკურნალობა მხოლოდ  ოდნავ   განსხვავდება ნებაყოფლობითი მკურნალობისგან და  დაიწყებენ მათთან თანამშრომლობას.  თუ   ისინი  უარს იტყვიან თანამშრომ ლობაზე და მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს მათი თანხმო ბის გარეშე, ექიმმა პაციენტს და მის ნათესავებს უნდა აუხ სნას ამის მიზეზები და წერილობით დააფიქსიროს ისინი. ინგლისსა და უელსში არსებობს დამატებითი იურიდიული მოთხოვნები, როდესაც საავადმყოფოში მოთავსებულ პა ციენტს ესაჭიროება ელექტრო კონვულსიური თერაპია და არ იძლევა ან ვერ იძლევა გაცნობიერებულ თანხმობას. ფსიქიატრმა ეს პრობლემა საფუძვლიანად უნდა განიხილოს ნათესავებთან და, ასევე, დამოუკიდებელი ფსიქიატრისგან კონსულტაცია უნდა მიიღოს. დამოუკიდებელმა ფსიქიატრმა უნდა გაიაროს კონსულტაცია სხვა პროფესიონალებთან, რომლებსაც კონკრეტული პაციენტის მკურნალობა ეხებათ.

ინტერესთა კონფლიქტი იძულებითი მკურნალობის დროს

       ინტერესთა  კონფლიქტი წარმოიშობა  მაშინ, როდესაც, მაგ., პაციენტი უარს ამბობს ჰოსპიტალიზაციაზე, ხოლო საავადმყოფოს   ფარგლებს  გარეთ   მასზე ზრუნვა მისი ნათესავებისთვის  ან  ახლობლებისთვის  ძალიან რთულია. ასეთი  კონფლიქტი შეიძლება  შემდეგნაირად გადაწყდეს: პაციენტზე პასუხისმგებელ ფსიქიატრს შეუძლია აწარმოოს დიალოგი ზოგადი პროფილის ექიმთან ან  სხვა სპეციალ ისტთან, რომელიც ანგარიშვალდებულია პაციენტის მომვ ლელი პირების წინაშე.

უსაფრთხოების ზომები

       ნებისმიერი სამართლებრივი აქტი იძულებით  ჰოსპიტალ იზაციასა და მკურნალობაზე შეიცავს დებულებას, რომლის თანახმად საწყისი გადაწყვეტილება აპელაციას ექვემდე ბარება, რაც უსაფრთხოების გარანტიას ქმნის. სხვადასხვა სამართლებრივ სისტემებში  სხვადასხვა სააპელაციო პრო ცედურებია გათვალისწინებული  და მკითხველებმა თავად უნდა გაარკვიონ, თუ  რა რეგულაციებია იმ სამართლებრივ სისტემაში,  რომლის ფარგლებშიც ისინი მუშაობენ.

კვლევის ეთიკა

       ფსიქიატრიულ კვლევას, ისევე როგორც  ყველა სახის  სა მედიცინო კვლევას, წარმართავს ეთიკური პრინციპები, რომლებიც  ეყრდნობა   ადამიანებზე კვლევის  ჩატარების საერთაშორისო დონეზე  შეთანხმებულ სახელმძღვანელო პრინციპებს. ამ  პრინციპების ჩამოყალიბებას ბიძგი  მისცა ნაცისტურ გერმანიაში ჩატარებული სამედიცინო  კვლევის აღმაშფოთებელი ფორმების  გამოაშკარავებამ. ეს პრინცი პები ჩაიწერა ჰელსინკის დეკლარაციაში, რომელიც პირვე ლად გამოქვეყნდა 1964 წელს  მსოფლიო სამედიცინო  ასო ციაციის. მას შემდეგ   შეიქმნა  სხვადასხვა ეროვნული და  საერთაშორისო  სახელმძღვანელო პრინციპები, რომელთა პრაქტიკულ განხორციელებას ეთიკის ეროვნული და ადგილობრივი საბჭოები უზრუნველყოფენ. ფსიქიატრიული კვლევის  ეთიკური   პრობლემები სხვა სახის სამედიცინო  კვლევის პრობლემების იდენტურია  (იხ. ბრიტანეთის  საერთო სამედიცინო  საბჭოს  სახელმძღვანე ლო პრინციპები   ან  ბრიტანეთის კვლე ვის  კომიტეტის ცენტრალური ოფისის ინტერნეტგვერდი. მაგრამ   ამ შემთხვევაში განსაკუთრებით ხაზგასმულია ის პრინციპები, რომლებიც ეხება თანხმობის განცხადებას ქმედუნარიანი,  მაგრამ  მოწყვლადი  ზრდას რული პირების მიერ,  რომლებმაც,  ადვილი შესაძლებელია თანხმობა  ზეწოლის ქვეშ განაცხადონ; ასევე, თანხმობის განცხადებას არაქმედუნარიანი  ადამიანების მიერ.

ინფორმირებული თანხმობის განცხადება კვლევაში მონაწილეობაზე

       კვლევის ეთიკურად ჩატარებისთვის ძალიან მნიშვნელოვა ნია  ინფორმირებული თანხმობის მიღება.  ამასთან დაკავ შირებით მილერმა  (miiler, 2000) მნიშვნელოვანი  პუნქტები ჩამოაყალიბა:

•  პაციენტებმა ძალიან კარგად  უნდა იცოდნენ, რომ  კვლ ევა არ ტარდება მათი პირადი სარგებელისთვის;

•  პაციენტებზე არ უნდა ხდებოდეს  ზეწოლა;

•  პაციენტებს აქვთ უფლება ნებისმიერ  დროს უარი თქვან კვლევაში მონაწილეობაზე  ყოველგვარი სასჯელის გარ ეშე;

•  მკვლევარის გარდა,  პაციენტის ოჯახის წევრი  ან  სხვა, ამ   საქმისთვის  შესაფერისი პირი,  უნდა  აკვირდებოდეს პაციენტის მდგომარეობას და შეატყობინოს მკვლევარს ნებისმიერი პრობლემის შესახებ;

• პლაცებოკონტროლირებად   კვლევებში პაციენტებმა ნათლად უნდა გაიაზრონ პლაცებოს მიღების ალბათობა, ის,  რომ ამას შესაძლოა არ მოჰყვეს მათი მდგომარეობის გაუმჯობესება და რომ მათი სიმპტომები შეიძლება  გაუ არესდეს  კიდეც (იხ.  ასევე lavor, 2000).

       კვლევის ჩატარება იმ ადამიანების მონაწილეობით, რომლებსაც არ შეუძლიათ ინფორმირებული თანხმობის განცხადება ფსიქიატრიული პაციენტების უმრავლესობას შეუძლია გა ნაცხადოს  ინფორმირებული თანხმობა,  მაგრამ ზოგიერთს აქვს იმგვარი  აშლილობა, რომელიც გავლენას  ახდენს აზ როვნების პროცესსა და გადაწყვეტილების მიღების უნ არზე.  თუ  ასეთ პაციენტებს ყველა ტიპის გამოკვლევიდან გამოვრიცხავთ, მათ შეიძლება  ვერ  ისარგებლონ იმ უპი რატესობით, რაც  კვლევაში მონაწილე  პაციენტებს აქვთ. გადაწყვეტილების მიღება  იმის  თაობაზე   ჩავრთოთ თუ არა  ასეთი  პაციენტი  კვლევაში, ხდება შემდეგი კონკრე ტული საკითხების  გათვალისწინების შემდეგ:

•  შეიცავს თუ  არა  მოცემული კვლევა რაიმე პოტენციურ სარგებელს იმ ადამიანისთვის, რომელსაც სთხოვენ, რომ

 

მოცემულ  კვლევაში მონაწილეობაზე თანხმობა განაცხადოს?

•  შეიცავს თუ  არა მოცემული კვლევა რაიმე რისკს ან დის კომფორტს მოცემული  ადამიანისთვის?

•  მოაქვს თუ  არა მას რაიმე პოტენციური სარგებელი სხვა ადამიანებისთვის,  რომლებსაც მსგავსი პრობლემები აქვთ და ასევე არაქმედუნარიანები არიან?

•  არსებობს თუ  არა რაიმე არაპირდაპირი მინიშნება იმაზე, რომ  ადამიანი უარს  ამბობს კვლევაში  მონაწილეობის მიღებაზე?

სასურველია კონსულტაციის   გავლა ნათესავებთან ან სხვა ადამიანებთან,  რომლებმაც იციან  პაციენტის  მდგომარეობა. კვლევის მოთხოვნებიდან გამომდინარე, იურიდი ული რეგულაციები განსხვავდება, ამიტომ მკვლევარი ვალ დებულია გაეცნოს და ზედმიწევნით შეასრულოს ადგილო ბრივი ეთიკური და იურიდიული პროცედურები.

სამოქალაქო სამართლის რამდენიმე ასპექტი

       სამოქალაქო   სამართალი  ეხება ინდივიდების უფლება მოვალეობებს  ერთმანეთის  მიმართ, ოჯახის კანონის ჩათ ვლით, რომელსაც განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს ბავშვთა ფსიქიატრებისთვის. ამით იგი განსხვავდება სისხ ლის სამართლისგან, რომელიც ეხება დანაშაულის ჩადე ნას სახელმწიფოს ან  სხვა ადამიანის მიმართ (მაგ., მკვლელობა). გარდა   იმ საკითხებისა,  რომლებიც ამ   თავში იყო განხილული, სამოქალაქო სამართალი აგვარებს ისეთ საკითხებს,  როგორებიცაა საკუთრება,  მემკვიდრეობა და ხელშეკრულების დადება. სასამართლოს მიმართავენ ინდი ვიდები ან ჯგუფები, რომლებიც თვლიან, რომ მათ მიმართ უკანონობა განხორციელდა. ამისგან  განსხვავებით, სისხ ლის სამართლის  საქმეების გარჩევა სახელმწიფოს  სახ ელით ხდება. ხანდახან, ამა თუ  იმ სამოქალაქო საქმესთან დაკავშირე ბით,  ფსიქიატრებს სთხოვენ წერილობით ანგარიშს პაციენ ტის ფსიქიკური მდგომარეობის შესახებ. ასეთი ანგარიშები უნდა  მომზადდეს პაციენტის მდგომარეობის ამომწურავი განხილვის შემდეგ  და პაციენტის ინფორმირებული თანხ მობის საფუძველზე, უნდა იყოს მოკლე  და ფაქტებს ეყრდ ნობოდეს.  ანგარიშის   სტრუქტურა უნდა  მიჰყვებოდეს გეგმას,  რომელიც  გვერდზეა   მოცემული. რაც  შეეხე ბა შინაარსს,  სასურველია იურიდიული რჩევის  მიღება  იმ სამართლებრივ ასპექტებთან დაკავშირებით, რომლებიც ამ კონკრეტულ შემთხვევას ეხება. ამ თავის მომდევნო ნაწილი ითვალისწინებს ინგლისსა და უელსში არსებულ პრაქტიკას, თუმცა მისი პრინციპები უფრო ფართოდაც გამოიყენება.

ქმედუნარიანობა ანდერძის შედგენისას

       ეს  ტერმინი ეხება სანდო  და  დასაბუთებული  ანდერძის შედგენის უნარს.  თუ  ადამიანს აქვს ფსიქიკური აშლილობა ანდერძის  წერის  პროცესში, ანდერძის  სანდოობა შეიძლება ეჭვქვეშ დადგეს და მასში შეიძლება  ეჭვი იქნეს შეტანილი. ანდერძი შეიძლება  იურიდიულად სანდოდ  ჩაითვალოს, თუ ანდერძის  შემდგენელი  პირი საღ გონებაზე იყო (იხ.  ქვე მოთ) ანდერძის   შედგენის დროს. ფსიქიატრებს შეიძლება სთხოვონ,  გამოთქვან  თავიანთი მოსაზრება შემდეგი ორი საკითხის გარშემო:

1. ქმედუნარიანობა ანდერძის  შედგენის დროს;

2. რამდენად შესაძლებელია, რომ ანდერძის  შემდგენი პირი ანდერძის    წერისას   იმყოფებოდა  სხვისი   ზეგავლენის ქვეშ.

იმისათვის, რომ  დადგინდეს, არის  თუ  არა  ანდერძის  შემ დგენი  პირი საღ გონებაზე, ექიმმა შემდეგ  კითხვებს  უნდა უპასუხოს:

•  ესმის თუ  არა ანდერძის  შემდგენ პირს, თუ  რა არის ან დერძი და რა შედეგები მოჰყვება მის შედგენას?

•  იცის თუ  არა  მან,  რა სახისა და ოდენობის საკუთრებას ფლობს (თუმცა, დეტალების ცოდნა  არ მოეთხოვება)?

•  იცის თუ  არა  ახლო ნათესავების სახელები და გვარები და შეუძლია თუ  არა  განსაზღვროს  მათი შესაძლო  პრე ტენზია მის საკუთრებაზე?

•  მისი  ფსიქიკური მდგომარეობა  არ   არის   იმდენად პა თოლოგიური, რომ დაარღვიოს  მისი  ლოგიკა და იმოქმ ედოს  მის ემოციებზე, რამაც, თავის  მხრივ,  შეიძლება ზეგავლენა მოახდინოს ანდერძის  შედგენაზე (ბოდვების მქონე  ადამიანი უფლებამოსილია შეადგინოს  ანდერძი, თუ  მისი ბოდვა არ ახდენს ზეგავლენას  ანდერძის  შედგე ნის პროცესზე). ამ  საკითხების  გადასაწყვეტად ექიმი, პირველ რიგში, პირისპირ უნდა გაესაუბროს  ანდერძის  შემდგენელს, შემ დეგ კი მის ნათესავებსა და ახლობლებს, რათა  დარწ მუნდეს მის მიერ  გამოთქმული  დებულებების ფაქტობრივ სისწორეში, რომ შეამოწმოს ფაქტები. არასასურველი  ზეგავლენის შეფასება უფრო რთულია და მოითხოვს  ანდერძის  შემდგენელ პირსა და ბენეფიცია რს შორის არსებული ურთიერთობის გარკვევას, ანდერძის შემდგენელი  პირის ფსიქიკური მდგომარეობის შემოწმებას და, აგრეთვე,  იმის ცოდნას,  თუ  რა ჰქონდა მას ადრე  გან ზრახული.

მინდობილობა და ქონების მართვა

       თუ  პაციენტს არ შეუძლია განკარგოს  თავისი  საკუთრება ფსიქიკური აშლილობის გამო, საჭიროა  ალტერნატიული ზომების მიღება, განსაკუთრებით მაშინ, თუ მისმა არაქ მედუნარიანობამ შეიძლება   დიდ ხანს გასტანოს.   ასეთი ზომების გატარება  შეიძლება  საჭირო  გახდეს, როგორც თემში მცხოვრები, ასევე ჰოსპიტალიზებული პაციენტისთ ვის.  ინგლისის კანონი  ითვალისწინებს ორგვარი  ზომების მიღებას   ნდობით აღჭურვილი პირისთვის  უფლე ბამოსილების გადაცემას და ქონების მართვას დანიშნული პირის  მიერ. ნდობით    აღჭურვილი   პირისთვის   უფლებამოსილების

სამოქალაქო  სამართლის  რამდენიმე  ასპექტი

       გადაცემა მარტივი  მეთოდია,   რომელიც  პაციენტისგან მოითხოვს    უფლებამოსილების წერილობით   გადაცემას სხვა  ადამიანისთვის,   რომელიც  იმოქმედებს პაციენტის სახელით მისი ავადმყოფობის დროს. უფლებამოსილების გადაცემის ხელმოწერისას, პაციენტს კარგად  უნდა ეს მოდეს, თუ  რას  აკეთებს. მას  შეუძლია უფლებამოსილება ნებისმიერ  დროს გააუქმოს. ქონების განკარგვა დანიშნული პირის  მიერ  უფრო ფორმალური პროცედურაა და უკეთ  ემსახურება პაციენ ტის ინტერესებს. ინგლისსა  და უელსში მიმართვა კეთდება დაცვის  სასამართლოში, რომელმაც შეიძლება   გადაწყვი ტოს ქონების განმკარგავი პირის დანიშვნა. ეს პროცედურა უფრო ასაკოვან ადამიანებს ეხებათ. ქონების განმკარგავი პირის დანიშვნის საკითხი განსაკუთრებულ პასუხისმგე ბლობას აკისრებს  ფსიქიატრს. თუ  ჰოსპიტალიზაციის პე რიოდში პაციენტს აქვს უნარი მართოს  თავისი საკუთრე ბა, მაგრამ  მოგვიანებით კარგავს  მას  ინტელექტუალური ფუნქციების  გაუარესების   გამო, ექიმის  ვალდებულებაა, შეატყობინოს ნათესავებს მის საკუთრებასთან  დაკავშირე ბული რისკის შესახებ.  თუ  ნათესავები არაფერს მოიმოქ მედებენ, მაშინ ექიმი ვალდებულია, გააკეთოს მიმართვა დაცვის სასამართლოში. ექიმს შეიძლება  არ ჰქონდეს სა სამრთლოსთვის მიმართვის  სურვილი, მაგრამ  ყველა შემ დგომი ქმედება უკვე სასამართლოს პასუხისმგებლობაა და არა ექიმის.

საოჯახო სამართლის ასპექტები

       საქორწინო კონტრაქტი მიიჩნევა არავალიდურად, თუ ქორ წინების დროს ერთერთ მხარეს ჰქონდა ისეთი ფსიქიკური აშლილობა, რომ არ ესმოდა კონტრაქტის არსი. თუ  ასეთი ხარისხის ფსიქიკური აშლილობის დადასტურება შესაძლე ბელია, ქორწინება შეიძლება  ბათილად გამოცხადდეს გან ქორწინების სასამართლოს მიერ. თუ წყვილიდან ერთერთი პირი საღ გონებაზე არ არის და მისი განკურნება შეუძლე ბელია,  ქორწინების შემდეგ  ეს შეიძლება  განქორწინების საფუძვლად  ჩაითვალოს და  ფსიქიატრს შეიძლება  პროგ ნოზის გაკეთება მოსთხოვონ. ფსიქიატრს, ასევე, შეიძლება სთხოვონ  აზრის გამოთქმა იმის თაობაზე, თუ  რამდენად ქმედუნარიანია მშობელი ან მეურვე  იმისათვის, რომ სათა ნადოდ  მოუაროს  ბავშვს.

სამოქალაქო სამართლის ნორმების დარღვევა და ხელშეკრულებები

       სამოქალაქო სამართლის ნორმების დარღვევისას პიროვნე ბას ეკისრება  სამოქალაქო  სამართლით და  არა  სისხლის სამართლით  გათვალისწინებული  პასუხისმგებლობა.    ამ ტიპის სამართალდარღვევებია გულგრილობა, დისკრედიტ აცია,  ცილისწამება, გადაცდენა და სხვისთვის ზიანის მიყ ენება. თუ  ამ  სახის დანაშაული ჩადენილია საღ გონებაზე არმყოფი ადამიანის მიერ, მაშინ სასამართლოს მიერ დაწე სებული სასჯელი, როგორც წესი, ნომინალური ხასიათისაა.  ამ კონტექსტში არასაღ გონებაზე ყოფნის განსაზღვრა შეზღუდულია და, სასურველია, ფსიქიატრმა ამ  საკითხზე კონსულტაცია იურისტისგან  მიიღოს. თუ  ადამიანი ხელს აწერს ხელშეკრულებას და მას, შემ დგომში, უვითარდება ფსიქიკური  აშლილობა, მაშინ  კონ ტრაქტის დაცვა სავალდებულოა. თუ  ადამიანი არასაღ გონებაზეა კონტრაქტის  შედგენისას,  მაშინ, ინგლისის კანონის  მიხედვით,   ერთმანეთისგან იმიჯნება   ცხოვრები სეული საჭიროებები და ის,  რაც აუცილებელ საჭიროე ბას არ წარმოადგენს. საჭიროებებია  საქონელი (ან  მომსახურება), რომელიც მოცემული ადამიანის ცხოვრების ამ კონკრეტულ მომენტში მისი  რეალური მოთხოვნების შეს აბამისია . ყოველ კონკრეტულ შემთხვევაში სასამართლომ უნდა გადაწყვიტოს, ამ განსაზ ღვრების მიხედვით,  მოცემული საქონელი და მომსახურება აუცილებელ საჭიროებას წარმოადგენს, თუ  არა. საჭიროე ბებთან დაკავშირებული კონტრაქტის  დაცვა  ყოველთვის აუცილებელია. როდესაც არასაღ გონებაზე მყოფი პირი კონტრაქტს ად გენს ისეთ   საქონელსა   და  მომსახურებასთან  დაკავშირე ბით,  რომელიც აუცილებელ საჭიროებას არ  წარმოადგენს, კონტრაქტის დაცვა აუცილებელია, თუ  არ არის ნაჩვენები, რომ  მოცემულ  პიროვნებას  კონტრაქტის შედგენისას არ ესმოდა, რას  აკეთებდა და, თუ  მეორე პირმა იცოდა  მისი ქმედუუნარობის  შესახებ.

პიროვნული ზიანი

       ფსიქიატრებს შეიძლება  სთხოვონ,  წარმოადგინონ წერი ლობითი ანგარიში  პაციენტების მიერ  წამოყენებულ მოთხოვნებთან დაკავშირებით,  რომლებიც  პოსტტრავმუ ლი სტრესული  აშლილობის ან   უბედური  შემთხვევების ფსიქოლოგიური შედეგების კომპენსაციას ეხება (იხ.  გვ.). ეს ანგარიშები უნდა შეესაბამებოდეს ადგილობრივ იუ რიდიულ პროცედურებს და უნდა მოიცავდეს შემდეგ კომ პონენტებს: (ა) ინფორმაციის წყარო, (ბ) ტრავმის ისტორია, (გ) ფსიქიატრიული და სოციალური ისტორია, (დ) უბედური შემთხვევის შემდგომი მიმდინარეობა. ანგარიშებში დეტა ლურად უნდა იყოს შეფასებული მნიშვნელობა და კავშირი ტრავმასა და ყველა შემდგომ სიმპტომსა და უნარშეზ ღუდულობას შორის.

ავტომანქანის მართვის უფლება

       ეს საკითხი შეიძლება დაისვას ბევრი ფსიქიკური აშლილობის დროს. მანქანის სახიფათოდ მართვა შეიძლება  გამოწვეუ ლი იყოს სუიციდური  მიდრეკილებით ან მანიაკალური აგ ზნებით.  მანქანის პანიკური ან აგრესიული მართვა შეიძლე ბა განპირობებული იყოს დევნის  ბოდვით; გაუბედავი  ან არააკურატული მართვა შეიძლება დემენციის შედეგი იყოს. მანქანის  მართვის  დროს კონცენტრაცია შეიძლება  დაირ ღვეს  შფოთვითი ან   დეპრესიული  აშლილობების დროს. ის,  თუ  რამდენად უსაფრთხოა  პიროვნებისთვის მანქანის მართვა, ასევე აქტუალური ხდება ფსიქოტროპული პრეპა რატების მიღებისას, რომლებსაც ახასიათებთ სედაციური ან სხვა გვერდითი მოვლენები  (მაგ., ტრანკვილიზატორების ან ანტიფსიქოზური მედიკამენტების მიღება). ექიმები  უნდა   იცნობდნენ    და   იცავდნენ   ავტომობილის მართვის   უფლების  ადგილობრივ იურიდიულ სტან დარტებს. ეს სტანდარტები განსხვავდება იმ შედარებით მკაცრი  მოთხოვნებისგან, რომლებსაც მსუბუქი ავტომან ქანის და  დიდი სატვირთო მანქანების  მძღოლებს  უყენე ბენ. ბრიტანეთის მართვის  მოწმობის მფლობელს ეკისრება ვალდებულება, შეატყობინოს მართვისა და სატრანსპორტო ლიცენზირების სააგენტოს (Driving and Vehicle Licening Agency   DVLA), თუ  აქვს რაიმე  დაავადება, რომელმაც შეიძლება  გავლენა  იქონიოს მისი, როგორც მძღოლის, უსაფრთხოებაზე. ექიმებმა უნდა გააცნობიერებინონ პაცი ენტებს  მათი მდგომარეობა და  უნდა  უზრუნველყონ ის, რომ  პაციენტებს ესმოდეთ, თუ  რამდენად მნიშვნელოვა ნია ამ  ფაქტის განცხადება. მართვის  საკითხის გადაწყვე ტისას ექიმი უნდა  დაფიქრდეს იმაზე, შესაძლებელია თუ არა პაციენტის მდგომარეობამ  ან მისმა მკურნალობამ გამოიწვიოს  თვითკონტროლის დაკარგვა,   აღქმის გაუა რესება, კონცენტრაციის დაქვეითება, ან იმ მოტორულ ფუნქციებზე ზემოქმედება, რომლებიც მანქანის მართვაში იღებენ მონაწილეობას. თუ  ამომწურავი დისკუსიის შემდეგ ასეთი  მდგომარეობის მქონე  პაციენტი მაინც აგრძელებს ავტომანქანის მართვას, ბრიტანეთში მომუშავე  ექიმმა სათანადო სამედიცინო  ინფორმაცია უნდა მიაწოდოს სატრანსპორტო ლიცენზირების სააგენტოს  მრჩეველს  მედი ცინის საკითხებში.

← სარჩევი

ნახვა: 3156

ღონისძიებები

ბლოგ პოსტები

The statistics shared in the infographic

გამოაქვეყნა taoaxue_მ.
თარიღი: მარტი 19, 2024.
საათი: 6:15am 0 კომენტარი

The statistics shared in the infographic offer valuable insights into the focus and features of Throne and Liberty, providing players with a glimpse of what they can expect from the final release. From epic boss battles to intense PvP showdowns, the game promises to Throne and Liberty Lucent deliver an immersive and engaging experience for players around the world.

As development continues and the game edges closer to…

გაგრძელება

A new action arrangement has accustomed

გამოაქვეყნა taoaxue_მ.
თარიღი: მარტი 15, 2024.
საათი: 6:30am 0 კომენტარი

The New Apple PvP arenas are able here, calm with a avant-garde PvP rewards clue with its clandestine rewards, development, and adopted money to New World Gold collect

A new action arrangement has accustomed in MMORPG New World, all concentrated all-around PvP. As promised at the New Apple roadmap, The New Apple PvP arenas and the casting new PvP rewards tune, which offers accurate rewards for accustomed out a block of participant-on-participant brawling.

The new Amphitheatre…

გაგრძელება

Path of Exile: Best Skills, Ranked

გამოაქვეყნა taoaxue_მ.
თარიღი: მარტი 14, 2024.
საათი: 5:00am 0 კომენტარი

Bow characters are often one of the worst league-starter builders in Path of Exile because of gearing issues and too little life threatening on the ideal side of their passive tree.The gearing issue isn't a concern with Hazardous Rain. Provided that you own a bow with some sort of madness or toxin damage scaling, Toxic Rain becomes one of the best Bow abilities in the sport. Launching toxic arrows into the sky, this skill releases spores on effect that deal substantial chaos harm over time.…

გაგრძელება

When And the way to use LUV Life NAD+ health supplements

გამოაქვეყნა EFTcheat_მ.
თარიღი: მარტი 12, 2024.
საათი: 10:00am 0 კომენტარი







NAD+ dietary supplements are appropriate for most of us at most moments. This compound participates in many physiological pursuits, making it universally useful.



Although it’s a perfectly-rounded therapy, NAD+ does relate to some wellness conditions. Folks generally look for it out to handle or reduce:



Fatigue and lower focus

Anxiety and extreme pressure

Despair or even a very low temper

Pores and skin problems like…

გაგრძელება

Qwelly World

free counters